王海红 李计东 刘军 李博 刘丽霞 张英泽

跟骨骨折是临床上常见的骨折之一 ，在全身骨折中占2%，跗骨骨折中占 60%［1，2］。本文选择河北省井陉县医院2009年9月至2011年5月，采用微创钢板螺栓加压内固定系统治疗的跟骨关节内骨折患者27例，临床疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年9月至2011年5月采用微创钢板螺栓加压内固定系统(河北医科大学第三医院设计，山东威高骨科材料有限公司生产);通过足内外侧微创小切口入路治疗跟骨关节内移位骨折27例，年龄27～56岁，平均年龄38岁;左足9例，右足16例，双足2例;高处坠落伤18例，车祸伤9例;均为闭合骨折，合并颅脑损伤1例，胸腰段压缩骨折3例，股骨干和粗隆间骨折各1例;受伤至手术时间6 h～15 d，平均7 d。跟骨骨折类型:均为闭合性跟骨关节内移位骨折，根据Sanders分型［1］，Ⅱ型11例，Ⅲ型16例。术前均对伤足摄跟骨侧位片加轴位X线片以及三维CT重建扫。

1.2 器械介绍 微创钢板螺栓加压内固定系统由钢板和螺栓两部分组成。钢板分大、中、小三个号，有10个螺孔。螺栓为螺钉和螺帽两部分组成，螺钉30～60 mm长短各种型号(图1)。适用于各种跟骨关节内骨折，尤其以各种粉碎性骨折效果好。

图1 微创钢板螺栓加压内固定系统

1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者取健侧侧卧位，患肢上止血带。常规消毒，铺无菌巾单，先于根骨结节处钻入3.0斯氏针1枚，平行于跟骨纵轴牵引，恢复跟骨长度，再于跟腱内外侧钻入跟骨结节3.0斯氏针各1枚(与患肢成45°角)，屈膝跖屈踝关节撬拨复位并锤入斯氏针，C臂透视复位良好。于跟腱和外踝中点纵切口切至骨膜，长3.5 cm，用锐性骨膜剥离子骨膜下剥离跟骨外侧壁形成皮下隧道，上至跟距关节前至跟骰关节，于C臂透视下放置钢板，大小合适位置良好，钻孔拧入2枚螺栓固定跟骨结节，放置相同大小位置的钢板，于钢板中间孔拧入1枚螺栓固定载距突(螺钉方向指向内踝尖下及前方各1.5 cm载距突的体表标志)，患者取平卧位，内侧切口分离至骨膜拧入螺帽，内外侧反方向加压钢板螺栓固定跟骨，钢板前端拧入1或2枚松质骨螺钉固定，C臂透视良好，冲洗全层缝合伤口(图2～5)。

1.4 术后处理 术后厚敷料弹力绷带加压包扎，抬高冰敷患足，禁烟，静点七叶皂甙纳或甘露醇，7 d后行主动踝泵功能锻炼，对于切口渗血较多者应急时换药，保持切口干燥。术后8～11周开始部分负重锻炼，12周后视复查的X线情况完全负重。

1.5 统计学分析应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 术前轴位片

图3 术前侧位片

图4 术后轴位片

图5 术后侧位片

2 结果

手术时间40～80 min，平均55 min;27例患者均获得随访，随访时间1～20个月，平均13个月。切口均甲级愈合。Bohler角和 Gissane角分别由术前的(7.0±2.3)°和(100.5±15.9)°恢复到术后的(35.6±5.8)°和(127.6±6.9)°，6 周后为(33.5±6.8)°和(128.1±7.1)°，1 年后为(31.2±8.3)°和(130.6±7.5)°。疗效评估采用美国骨科足踝外科学会(AOFAS)的踝－后足评分标准［3］，优23足，良3足，可1足，优良率达96%。早期并发症为腓肠神经损伤1足，远期并发症距下关节创伤性关节炎1例。骨折完全愈合，愈合时间为6～12周。

3 讨论

跟骨是足跗骨中的最大者，为一不规则的矩形体，有四个关节面，其中以后关节面和载距突与距骨之间的关系最为重要，是维持足弓弹性和高度的主要结构。跟骨主要由松质骨构成，在体部有骨小梁稀少的三角区，是跟骨结构的薄弱处，故伤后易发生压缩粉碎性骨折。跟骨骨折临床常见，由于跟骨的特殊解剖结构、复杂病理解剖，周围组织的特殊性，复杂的生物力学和纤薄的软组织覆盖，使得临床治疗困难，且后遗症多，预后较差［4，5］，目前仍是创伤骨科的一个棘手问题。关节外骨折保守治疗通常预后较好，而关节内骨折预后存在很大差异，治疗效果不尽如人意，一直以来有较大的争论。对移位的关节内骨折大多数学者和临床医师认同应积极行手术切开复位［5，6］，恢复跟骨关节面的解剖形态，重塑关节面的完整性，恢复足的功能、减轻病废，有效降低创伤性关节炎等并发症和后遗症的发生率。

手术时机的选择要根据足部肿胀及软组织情况来选择合适的手术时机，必要时可延迟手术。我们认为，在骨折后6～8 h内，局部尚未形成明显水肿之前进行手术，此时有利于骨折的复位及减轻进一步水肿。27例患者中有12例早期手术获得了良好的效果。如已出现明显肿胀、瘀血严重及张力性水泡，则延迟1～2周，待肿胀明显减退，皮肤皱褶试验阳性后再手术［7，8］，但时间一般不超过3周，否则因局部纤维组织粘连、结缔组织收缩，将增加手术复位的难度。

近年来随着各种手术内固定方法的应用，降低致残率的同时手术所引起的并发症问题也逐渐被人们关注，扩大的跟骨外侧切口是目前临床上最流行和应用最多的入路［9］。早期的手术并发症包括术中腓肠神经损伤、切口皮缘坏死、血肿形成及深部感染等。尤其伤口感染、交角处及远侧创口皮缘坏死是最常见的并发症［10，11］。Abidi等［12］报道采用扩大的外侧入路时皮缘坏死发生率为14%，伤口深部感染发生率为1.3% ～7%。其中切口的皮缘坏死则是跟骨骨折中最常见的术后并发症，皮缘坏死必定会延长患者住院时间，增加治疗费用，因此，研究如何降低皮缘坏死率很有必要。我们应用微创钢板螺栓加压内固定系统通过足内外侧微创小切口入路治疗跟骨关节内移位骨折，不仅操作简单，手术切口小，软组织损伤轻，皮缘坏死机率小，而且术后愈合良好，并发症少。我们应用小切口入路一般在14 d拆线，无1例伤口裂开、皮缘坏死和感染。

跟骨粉碎骨折造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变形、Bohler角缩小。手术重点是恢复距下关节面的平整、跟骨的长度、宽度和高度及Bohler角等［13，14］，最大程度恢复跟骨的解剖力线与形态，减少后遗症，利于足部关节功能的良好恢复。扩大的跟骨外侧切口可显露增宽的外侧壁，对距下关节暴露充分，可直视下复位移位的距下关节面，并可暴露跟骰关节。但缺点是不能直接判断内侧壁复位情况，无法准确恢复跟骨的高度、长度、宽度和内外翻畸形。我们应用微创钢板螺栓加压内固定系统治疗跟骨关节内骨折，通过斯氏针的牵引撬拨作用有效地回复了跟骨的高度和长度，钢板螺栓通过三点固定即跟骨前部、载距突和跟骨结节，使破损的跟骨外侧壁通过钢板和螺栓与前内侧骨折块获得有效而可靠的整体固定，通过有效内加压恢复了跟骨的宽度。手术中注意内外侧切口拧入螺栓时要充分分离至骨膜，否则容易损伤神经，拧入螺帽内加压后，在折断螺钉时要能看见螺钉预断部。跟骨骨折的治疗中载距突骨块的地位相当重要，因跟骨内侧载距突是跟骨内部皮质骨最厚的部位，周围有较多韧带附着，位置较恒定，即使载距突发生骨折，极少发生移位［15］，我们用一枚螺栓通过钢板固定到载距突上［16］，使跟骨内外侧连成一体，形成内外夹板获得有效内加压，从而获得跟骨骨折最大程度的复位和固定效果［17］。

综上所述，笔者认为采用微创钢板螺栓加压内固定系统通过足内外侧微创小切口入路治疗跟骨关节内移位骨折，创伤小、安全性高、并发症低，住院时间大为缩短，减轻了患者的经济及精神负担，利于功能恢复，为医生处理跟骨关节内骨折提供了一个很好的方法。

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