贾小军 邢昌赢

肾性骨病(ROD)是指发生于慢性肾衰(CRF)的骨代谢性疾病，以骨质疏松、骨软化、骨性佝偻病、纤维性骨炎、骨硬化、软组织钙化、骨滑脱、骨畸形、骨再生障碍和病理性骨质为临床特征。其可发生在肾脏病的任何阶段，尿毒症期患者均有ROD存在，是CRF的重要并发症之一。本研究通过对ROD的组织学改变，同时探讨甲状旁腺素(PTH)检测对肾性骨营养不良的诊断意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择南京医科大学第一附属医院CKD5期维持性透析患者85例，分为2组，A组38例，为2008至2010年骨活检者;B组47例，为1992至1994年骨活检者。A组:男26例，女13例;平均年龄(55±10)岁;其中血液透析(HD)患者30例，连续不卧床腹膜透析(CAPD)患者8例;HD患者透析龄(35±46)个月;CAPD患者透析龄(17±16)个月。原发病为慢性肾小球肾炎26例，痛风肾3例，糖尿病肾病3例，小管间质病变2例，血管炎、紫癜性肾炎、高血压、肾动脉硬化各1例。B组:男31例，女16例;平均年龄(44±6)岁;其中HD患者42例，CAPD患者5例;HD患者透析龄(11±13)个月;CAPD者透析龄(5±4)个月。原发病为慢性肾小球肾炎41例，多囊肾2例，痛风肾2例，高血压肾小动脉硬化和糖尿病肾病各1例。健康正常人30例作为对照组，均为男性，平均年龄(47±8)岁。A组患者常规应用碳酸钙和活性维生素D制剂(骨化三醇)，B组患者未用。

1.2 方法

1.2.1 骨组织学检查:研究对象对于髂前上棘用环钻作髂骨活检术，所取骨组织为圆柱形，约1.5 cm×2.0 cm，甲醛固定，甲基丙烯酸甲酯包埋。除常规HE染色外，并行甲苯胺蓝及Masson染色，光学显微镜观察。

1.2.2 检测A、B 2组外周血中免疫反应性甲状旁腺激素(iPTH)。

2 结果

2.1 骨病的主要病理组织学变化 (1)健康对照骨组织:骨小梁表面完整，无骨吸收，仅见少量骨样组织与少量骨细胞;(2)骨吸收增强;(3)纤维性骨炎;(4)骨改建活跃;(5)铝沉积。以上各种病理变化以不同的结合形式存在于不同病例中，不同的病理变化与其发病机制有关。根据发病机制，ROD病理组织类型分为:(1)Ⅰ型(高转运型骨病，继发性甲状旁腺功能亢进性骨病)48例(56.5%):重要病理变化是纤维性骨炎与骨吸收增加;(2)Ⅱ型(低转运型骨病)8例(9.4%):系由铝中毒为主引起的动力缺乏型与骨软化病，骨样组织在甲苯胺蓝染色中呈深蓝色。在 Masson染色中呈鲜艳的红色;(3)Ⅲ型 29例(34.1%):混合性骨病，高转运型骨病和低转达运型骨病两者兼有之，而在不同的患者中，二者呈不同组合。

2.2 B组与对照组 iPTH比较 B组 iPTH为(714±402)ng/L，对照组为(33±9)ng/L，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 B组与对照组iPTH水平比较ng/L，

表1 B组与对照组iPTH水平比较ng/L，

注:与对照组比较，*P＜0.05

iPTH对照组(n=30)组别33±9 B组(n=47) 714±402*

2.3 2组iPTH比较 A、B组中，各型骨病iPTH值明显高于正常值(9～55 ng/L)。Ⅱ型骨病中iPTH水平最低，Ⅲ型骨病中iPTH水平最高，B组iPTH值明显高于A组(P＜0.05)，但2组各型骨病间的两两比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

表2 2组各型ROD患者iPTH水平比较ng/L，

表2 2组各型ROD患者iPTH水平比较ng/L，

注:与A组比较，*P＜0.05

组别 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型A组(n=38)512±315 414±384 689±934 B组(n=47) 684±336* 599±424* 756±995*

3 讨论

小剂量甲状旁腺激素对成骨细胞起刺激作用，但大剂量抑制成骨细胞活性［2］，并促进骨吸收，出现引起骨病的病例理基础。尿毒症时，低钙高磷，继发性甲状旁腺功能亢进［3］，产生过多的PTH，使骨组织中骨的改建活跃和纤维性骨炎形成，成骨和破骨处于活跃的动态平衡中，是高转运型病的形成机制［4］。活性维生素D缺乏，血钙降低，骨组织内钙盐沉积不足，骨样组织不能以正常速度转为骨组织，从而使骨样组织堆积即为骨软化［5］。ROD患者与对照组比较，iPTH 明显升高(P＜0.05)，本研究中，85例维持性透析患者骨病的发生率为100%。

慢性肾衰竭时，维生素D代谢障碍使骨对PTH的反应降低，低血钙又导致PTH过度分泌，这在ROD的发病机制中起重要作用［6］。应用钙制剂和活性维生素D，抑制甲状旁腺细胞增生及甲状旁腺肥大，从而缓解肾性骨病。iPTH的检测可以作为反映骨转运的指标，其水平也能较好地预测骨组织学的改变［7］。研究表明高转运型骨病的iPTH水平＞400 ng/L，高转运型ROD及混合型ROD的iPTH明显增高，ABD的PTH水平明显低于其他类型ROD患者。DOQI指南指出，低水平iPTH高度提示ABD，但iPTH水平高并不能排除ABD的可能。

综上所述，iPTH目前仍是反映骨转运水平的重要指标，其水平能较好地提示骨组织学改变，不能鉴别ROD各种病理类型，骨组织学检查仍是ROD诊断的金标准［8］。

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3 Goodman WG，Juppner H，Salusky IB，et al.Parathyroid hormone(PTH)，PTH derived peptides，andnew PTH assays in renal osteodystrophy.Kidney Int，2003，63:1-11.

4 Goodman WG.The evolution of assays for parathyroid hormone.Semin Dial，2005，18:296-301.

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6 Pecovnik Balon B，Bren A.Bone histomorphometry is still the golden standard for diagnosing renal osteodystrophy.Clin Nephrol，2000，54:463-469.

7 赵丽.肾性骨病治疗研究进展.河北医药，2009，31:1642-1644.

8 王海燕，王梅主译.慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ.第1版.北京:人民卫生出版社，2005.410.