张苑菁

广州医学院第一附属医院海印院区，广东广州510230

目前PICC（peripherally inserted central catheter）置管术的应用日益广泛，在置管24 h内更换首次敷料后一般每周更换1次。笔者近7年来在临床进行了大量PICC敷料的观察和更换，住院患者每天至少3次观察其穿刺肢体包括敷料的情况，每周更换约30～50人次。观察记录项目：敷料有否松动、穿刺点周围有无红肿、有无分泌物及分泌物性质、痛感等情况。观察中发现，PICC置管术后患者穿刺点产生分泌物根据其性质可分为血性或非血性分泌物，前者多见于置管术后1～2周内，而后者则多见于术后1周后特别是春夏两季；采用敷料更换时予以彻底清除穿刺点分泌物的干预方法，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2011年8月在笔者所在医院住院的PICC置管术后患者共57例114次，年龄18～85岁，男36例72次，女21例42次，仅2例在外院置管，其余55例均在笔者所在医院置管，留置导管时间21 d～1年。

1.2 方法

PICC置管术后24h内必须予以第1次维护（即敷料更换），以后一般每周1次。敷料更换前首先观察穿刺点有无分泌物、性质，应用疼痛评分尺，评估维护前后穿刺点局部疼痛程度评分。

2 结果

2.1 非血性分泌物换药前后患者痛情况比较

观察发现分泌物有血性或非血性分泌物，以非血性分泌物为常见。见表1。

表1 非血性分泌物换药前后患者疼痛情况比较[n（%）]

2.2 血性分泌物换药前后患者疼痛情况比较

患者穿刺点局部疼痛程度评分，维护前后比较。见表2。

3 讨论

PICC置管术后敷料更换频率一般均为每周1次；其穿刺

表2 血性分泌物换药前后患者疼痛情况比较[n（%）]

点的分泌物性质可分为血性分泌物和非血性分泌物。前者多见于置管术后1～2周以内，肿瘤血液患者由于自身凝血机制障碍故术后在穿刺点未愈合前渗血量较多，即使渗血停止，在术后6 h以后常规热湿敷上臂及轻微活动如抓握橡皮小球等时候，也会出现渗血，当血液凝为固体即血痂，不及时清除的血痂会随着水分的减少变得尖硬，尖硬的血痂压在穿刺点即新鲜伤口上不但发生疼痛而且可能刺破敷料导致感染，不要忘记“血是细菌最好的培养基”！所以为避免感染，在PICC置管术后2周内理应根据患者个体情况增加敷料更换频率，可达每周2～3次或以上[1]。后者即非血性分泌物则常发生在置管术后1周之后，笔者认为有以下两个原因：①机械性无菌性炎性分泌物即PICC管管道不断刺激穿刺点的皮肤及血管黏膜所产生的分泌物；②汗痂。此种情形尤其是春夏两季较为常见，春天湿度较高水分积聚，夏天气温炎热出汗增加，尽管笔者所在医院统一采用公认质量最佳的透气敷料进行更换，还是妨碍皮肤自由呼吸，出汗后汗液不能正常挥发皮肤亦没有每天清洁消毒，汗液唯一的出路是浓缩堆积在最低位即穿刺点周围，形成汗痂，不及时清除的汗痂易呈圈袜状紧密包裹PICC管的管道，尖硬的汗痂可以产生痛感以及刺穿敷料导致感染。所以为避免感染，在PICC置管术后依照患者具体需求春夏两季酌情增加敷料更换次数可达每周2次或以上[2-3]，个别汗腺发达的患者秋冬两季时敷料更换频率是4～5 d/次。

本研究发现，PICC置管术后穿刺点分泌物以非血性分泌物较为常见，在青壮年患者于春夏季敷料更换时出现机率最大，应与这类人群新陈代谢旺盛有关。粘附在PICC管的分泌物，让患者上肢在轻微活动时常伴有疼痛感觉，导致其自行制动，产生焦虑不安等情绪。患者之间交流时对此不良感受的信息不断强化，进而动摇他们战胜疾病的信心。因他们活动范围广泛、教育程度较高，言行产生的影响较其他患者更为深远。疼痛是与存在或潜在的组织损伤有关的一种不愉快的主观感觉或情感体验。机体受到外界各种致伤因子的作用发生组织器官形态或功能障碍即为创伤，疼痛是创伤引起的结果之一。疼痛这一有害刺激会引起机体各系统发生防御反应，但若疼痛得不到有效缓解，可对机体各系统产生有害影响，不利于患者的治疗和康复[4]。PICC穿刺置管术对患者而言也是一种创伤-最直观最明显就是穿刺点。

评估是疼痛处理的关键，以患者的主诉为第1步，评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评估。疼痛的全面评估包括对疼痛强度、频率、性质、部位和使其加重或缓解因素的详细描述。医护人员也可成为疼痛处理的障碍，有的缺乏适当的疼痛评估与处理的知识和技能，在工作中没有使用疼痛评估工具常规地评估和记录疼痛[5-6]。疼痛评分的目的是帮助医护人员判断何时进行止痛治疗[7]。本研究根据疼痛评分的结果，给患者实施PICC置管术后敷料更换时予以彻底清除穿刺点分泌物的干预方法。本研究提示，男女患者痛感减轻程度前后比较，差异有统计学意义（P＜0.01），即采用敷料更换时予以彻底清除穿刺点分泌物的干预措施，可以使痛感减轻。

彻底清除穿刺点分泌物的笔者心得：①完成常规消毒步骤。②使用碘伏或生理盐水棉球充分湿润浸泡穿刺点分泌物，将此棉球丢弃。③以生理盐水棉球轻抹戴无菌手套，注意左右拇中食三指洗净滑石粉，将此棉球丢弃。④以左手中食两指按紧一无菌棉球于穿刺点及拇指压着外露的PICC管，固定稳妥勿使导管脱出。⑤以右手拇食两指轻轻清除分泌物。⑥重新以碘伏消毒1次以上，若置管术后2周内及或有出血倾向者予一小干棉球压于穿刺点并予无菌胶布固定。⑦贴上敷料。经比较此法简单易行。

舒适护理模式是台湾医学专家萧丰富先生提出的，其理念是使人在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快状态或减轻痛苦和不愉快的程度，真正从生理、心理、社会、精神4个方面达到舒适的目的[8]。舒适护理是一种整体的、个体化的、创造性的、有效的护理模式[9-10]。

疼痛给患者带来身心的痛苦，PICC置管术后疼痛是一个复杂的临床过程，应在医护人员正确评估的基础上进行合理的医护干预，但部分医护人员仍缺乏主动评估患者疼痛的意识，错误地认为疼痛是置管术后的正常现象，忽视非药物护理干预在术后疼痛处理中的作用[11]。综上所述，笔者认为在PICC置管术使用日益广泛的今天，解除或减轻PICC置管术后疼痛理应成为护理工作的一项重要内容，护士必须注意自己的态度和信念，防止不良态度和信息造成对疼痛处理的障碍[11]；尽管绝大多数的患者评分为3分或以下只属于轻度疼痛，容易被忽视，但是此种由分泌物尤其非血性分泌物所导致的疼痛是持续漫长的，甚至呈阵发性加剧的。此项护理干预操作简单易行有效并不增加额外的费用，它能使患者更轻松地从容地继续接受放疗和（或）化疗。

医院推行“以患者为中心”的医疗服务理念，目前又热烈开展的行风评议暨“三好一满意”活动，在保证护理质量的前提下能使患者的痛苦减轻及舒适提高，毋庸置疑是值得提倡和推广的措施。

[1] 姜美霞，付星华，马惠敏.PICC置管术后两种敷料使用效果比较[J].黑龙江医学，2008，8（32）：620.

[2] 王虹，王爱，刘淑娟.夏季U型敷料在PICC中的应用[J].中国误诊杂志，2008，12（8）：8619-8620.

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[6] 韩洁，刘欣梅.老年人疼痛的评估与处理[J].中华护理杂志，2004，3（39）：210-212.

[7] 何勇，李志强，刁力.连续静脉镇痛泵用于开胸手术后止痛治疗的评估[J].中国医学创新，2010，7（26）：113.

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