刘延雄 李梅 郭龙 袁玮

随着结核耐药菌株的增加，骨与关节结核发病率呈逐年上升趋势，其中约50%为脊柱结核［1］。腰椎椎体负重大、活动度高，是脊柱结核的好发部位［2］。恰当的手术治疗可以在清除结核病灶的基础上解除脊髓压迫、矫正畸形并改善神经系统功能。传统手术治疗适应证较为严格，易延误手术治疗时机，且传统术式不进行内固定治疗，术后长期卧床，易继发感染、形成假关节、脊柱畸形矫正效果不佳。因此，积极探讨手术适应证，探寻合理的手术治疗方案，对于治疗腰椎结核意义重大。本研究对我院2007年1月至2009年12月的21例腰椎结核患者行侧前方病灶清除、植骨融合同时后路椎弓根螺钉系统内固定手术治疗，并对血沉这一手术适应证进行了探讨，为治疗腰椎结核提供了依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者21例，男12例，女9例;年龄(41.5±20.5)岁;病程10～60个月，平均9个月;上腰椎结核10例，下腰椎9例，腰骶段2例，无跳跃性病锥。

1.2 术前准备 术前以异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg、比嗪酰胺1000 mg空腹顿服，抗结核治疗4周后行CT、MRI检查，确定死骨、脓肿位置。患者均伴有椎旁脓肿;合并肺结核8例，其中活动性肺结核4例;腰椎后凸Cobb's角(21.3±4.6)°;神经系统功能按Franke1分级:C级2例，D级8例，E级11例;血沉 ＜60 mm/h(血沉60 mm/h组)12例，60～80 mm/h(血沉60～80 mm/h组)9例。肝功能检查未见异常。

1.3 手术治疗 气管插管全身麻醉，俯卧位，取髂后上棘骨备用，关闭切口。根据影像检查结果，于病椎上下各1或2个健康椎体椎弓根植入4～8枚椎弓根螺钉，安置连接棒，矫正后突畸形，固定。双氧水及生理盐水反复冲洗术野，留取前路植骨块后以余骨制成条状植骨对病变节段行椎板、关节突植骨融合，放置引流，关闭后部切口。再根据死骨、脓肿部位，选择左侧、右侧或双侧腰椎前外侧入路。暴露病灶，取少量脓液进行药敏实验后清除脓液及死骨，刮除干酪样坏死物，摘除破坏的椎间盘，用骨刀切除坏死骨质直至有正常血运骨组织，当硬膜前方有压迫时行神经减压。以双氧水、生理盐水冲洗病灶，骨缺损处以留取骨植骨。病灶置入链霉素1000 mg，异烟肼200 mg，放置引流，关闭切口，术毕。

1.4 术后处理 术后24 h液体引流量低于30 ml时拔除引流管。常规抗生素治疗5～7 d，并根据药敏实验调整抗结核用药强化治疗一年(随访一年)。患者术后4周之内卧床，4周后在护具保护下进行功能训练。每个月复查1次手术治疗情况以及肝脏功能。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

21例患者手术切口均一期愈合，无窦道形成，术后4 d内均拔除引流管，血沉于术后2周内恢复正常(男性＜15 mm/h，女性＜20 mm/h)，植骨无松动及脱出，内固定无松动断裂，植骨均于6～9个月融合，随访一年无复发。术后腰椎后凸Cobb's角较术前明显减小，［术后(8.3±2.4)°VS术前(21.3± 4.6)°，P＜0.01］，神经系统功能Frankel分级改善明显(表1)，血沉60 mm/h组与血沉60～85 mm/h组在手术时间、术中出血量、术后引流量及Cobb's角等方面均差异无统计学意义(P ＞0.05，表2)

表1 术前与术后1年期随访神经系统功能Frankel分级

表2 血沉60 mm/h组与血沉60～85 mm/h组疗效对比

3 讨论

规范药物治疗是治疗脊柱结核、防止复发的关键环节，手术治疗对于治愈结核、解除脊髓压迫、矫正畸形以及改善神经功能具有重要作用。手术治疗适应证较为严格，其中血沉是判断手术安全性的重要指标，有研究将血沉小于60 mm/h甚至40 mm/h作为手术治疗的适应证［3，4］，本研究在异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合比嗪酰胺联合治疗4周后进行手术治疗，对血沉60 mm/h与60～85 mm/h两组患者进行了对比，两组在手术时间、术中出血量，术后液体引流量以及术后脊柱后凸Cobb's角等方面均无统计学差异。提示根据血沉85 mm/h不是绝对的手术禁忌证。严格限制血沉手术指标，延长术前药物治疗时间，延误手术时机，可能对神经系统功能造成无法弥补的损害，不利于受损神经系统功能恢复。

彻底清除病灶、维持脊柱的稳定性是手术治疗脊柱结核的重要原则。脊柱结核主要侵犯前柱和中柱，病灶清除多以前方为主［5，6］，本研究根据术前影像学诊断结果，采用侧前方入路，可以在直视下彻底清除病灶，有效地解除了病变组织对脊髓神经的压迫又防止了结核菌的腹腔污染。此外，前路手术清除病灶的同时进行植骨也增加了脊柱的稳定性，但前路手术治疗不宜矫正脊柱畸形。前路进行内固定易伤及髂血管，且内固定器材与病灶直接接触，易导致结核菌播散感染，此外，多节段脊柱结核时前路手术植骨及内固定更为困难。本研究采用后路手术，在相对清洁的条件下通过椎弓根进行可靠的内固定，维持了脊柱的稳定性、矫正了脊柱的后突畸形，通过后路植骨融合又一次增加了脊柱的稳定性。术中对病灶进行清洗、放置链霉素和异烟肼等抗生素有效防止了播散感染的发生，促进了手术切口的愈合。术后脊柱后凸Cobb's角以及神经系统功能Frankel分级改善明显，说明后前路联合手术清理结核病灶、植骨融合联合内固定，对于改善脊柱功能，治疗腰椎结核疗效显著。

腰椎结核需要采取综合性治疗措施，手术治疗是药物治疗之外的重要治疗手段。本研究采用的术式疗效显著，但术前要对患者作全身情况评价，以确保手术的安全性。此外建立完善的随访机制和规范的药物治疗方案对于治疗脊柱结核具有重要意义。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学.第3版.北京:人民卫生出版社，2005:1254-1255，1264-1265.

［2］林羽.浅谈脊柱结核的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志，2006，12(2):885-887.

［3］郭继东，李利，史亚民，等.一期后路病灶清除前方植骨治疗进展期胸腰椎结核.颈腰痛杂志，2010，31(4):255-258.

［4］尹世蛟，陈书文.手术治疗胸腰椎结核的初步报告.湘南学院学报(医学版)，2010，12(2):14-17.

［5］廖智辉.前路一期病灶清除植骨内固定治疗脊柱结核.医学临床研究，2005，22(5):696-697.

［6］金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核.中华外科杂志，2000，38(12):900-902.