巫娟芬

(无锡市锡山人民医院麻醉科，江苏无锡 214016)

腰硬联合麻醉由于麻醉阻滞完全等优点，目前已广泛应用于临床，但腰硬联合麻醉后低血压也是常见并发症之一，可同时伴有恶心、呕吐、心慌等症状，对手术安全有一定的威胁，且影响手术的顺利进行[1]。本研究采用羟乙基淀粉200/0.5(HES）预扩容减少腰硬联合麻醉后的低血压，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院择期行妇科手术治疗的患者90例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄44-63岁，体重47-76kg，身高151-164cm。手术种类包括子宫次全切除术、子宫全切除术、卵巢囊肿等。术前均无心肺功能不全和肝肾功能不全等慢性疾患。术前均肌注苯巴比妥钠0.1mg和阿托品0.5mg，所有患者于麻醉前30min监测无创血压(NIBP）、心电图(ECG）和脉搏血氧饱和度(SpO2）。

1.2 麻醉方法 使用腰麻硬膜外联合穿刺包(常州生物工程有限公司生产）。患者取左侧卧位，于L3-4椎间隙硬膜外穿刺成功后，插入25G腰穿针，见脑脊液后注入0.75%布比卡因1.5ml;注药完毕向头端置入硬膜外导管4cm，转为平卧位，测定麻醉平面，平面低于T8时，通过调节体位和从硬膜外导管追加2%利多卡因5-8ml，麻醉平面控制在T6以下。手术后均保留硬膜外导管接术后镇痛泵，手术期间输液均为乳酸钠林格液。如患者发生低血压，处理原则为积极扩容和使用血管活性药物(如麻黄碱）。

1.3 患者分组及处理 90例患者随机分为3组，每组30例。A组(羟乙基淀粉组），于麻醉前30min内静脉输入羟乙基淀粉(德国费森优斯公司出品）500ml;B组(乳酸林格液组），于麻醉前30min内静脉输入乳酸林格液500ml;C组(对照组），麻醉前开放静脉，不输液。3组患者麻醉后均以5-6ml/kg/h继续输入乳酸林格液。

1.4 观察指标 分别记录3组患者术前禁食禁饮时间;测定麻醉前30min，麻醉后5min、10min、15min和30min的血压，观察并记录手术时间及低血压(麻醉后血压降低值超过麻醉前基础值的20%）的发生率。

1.5 统计方法 采用SPSS 10.0软件进行统计处理，计量资料行t检验、计数资料行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 三组患者年龄、体重、身高、术前禁食禁饮时间及手术时间等比较，差异无统计学意义(P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者的一般资料(±s）

表1 三组患者的一般资料(±s）

组别 n 年龄(y)体重(kg)身高(cm)禁食时间(h)手术时间(min)A 30 52±11 58±4 156±8 13±1 81±12 B 30 53±9 59±7 157±6 13±2 85±9 C 30 54±10 61±6 158±5 13±1 84±11

2.2 低血压发生率 A组麻醉后10min、15min低血压的发生例数显著低于B组(P＜0.01），A组麻醉后5min、10min、15min低血压的发生例数显著低于C组(P＜0.01，P＜0.05），B组麻醉后15min低血压的发生例数显著低于C组(P＜0.01）。由于使用升压药物，麻醉后30min三组低血压发生较少，组间比较差异无统计学意义。见表2。

表2 三组患者各时间点低血压发生率(%，n=30)

3 讨论

腰硬联合麻醉在下腹部手术中具有作用迅速、阻滞满意、术后头痛发生率低、可行术后镇痛等优点[2]。血压下降是腰硬联合麻醉后常见的并发症之一，多数发生于注药后10-30min，同时伴心率缓慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心、呕吐、面色苍白、躁动不安等症状。血压下降的主要原因有:①择期手术患者在麻醉前12h内禁食、6-8h内禁饮，但患者仍可通过汗液蒸发、大小便等排出一定量的水分，使患者的有效循环血量相对不足，因此麻醉前都有轻度脱水，使细胞外液和细胞内液减少;②交感神经节前纤维被阻滞使小动脉扩张，外周血管阻力下降，血液淤积于外周血管，静脉回心血量减少;③腰硬联合麻醉后盆底、臀部及下肢肌肉完全松弛，由于肌松后血管受肌肉的挤压作用明显减弱，盆底及下肢储血增多，导致回心血量进一步减少，心排出量下降，患者对低血压的代偿能力降低。

麻醉前输液的目的在于纠正已存在的水、电解质平衡紊乱[3]。麻醉前输液的量主要包括两部分，生理需要量和禁饮禁食量，以往临床上一般用晶体液补充，麻醉前30min内预注500ml乳酸林格液，既补充了患者的生理需要量，又补充了患者术前体液丢失量，在一定程度上减少了麻醉后血压下降的发生率。但晶体液只有1/3留在血管中，大部分留在组织间隙，加重水肿或从小便排除。

羟乙基淀粉是一种较好的血容量扩张剂，经静脉滴注后，可较长时间停留于血液中，从而提高血浆胶体渗透压，使组织液回流增多，血容量迅速增加，同时可使红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白量和血液粘滞度下降，并且可延缓血栓的形成和发展。在失血性休克时，输入本药可使血压回升，肾血流量和尿量增多，改善微循环障碍。目前羟乙基淀粉已经在临床大量使用，较少的输入量可起到较好地扩容效果，而且扩容维持时间长，很少引起外周组织水肿，从而保证了患者在麻醉和手术期间的安全[4]。

防止腰硬联合麻醉后低血压的方法有扩容、应用缩血管药物及体位调节等。本研究结果表明，腰硬联合麻醉前30min内预防性输注一定量的液体，可以预防和缓解麻醉后血管扩张引起的血压下降，在液体的选择上，羟乙基淀粉的效果优于乳酸林格液。但在临床上使用羟乙基淀粉时必须注意以下几点:①心功能不全或肾清除率受损者应警惕循环负担过重;②曾有出血性疾患;③需预防颅内出血的神经外科手术患者;③注射剂应一次用完，如未用完，应将余液弃去，不可储存再用;⑤由于制剂中含0.9%氯化钠，大量输入可致钾排泄增多，应注意适当补钾;⑥该药虽无抗原性，但有过敏反应的报道，遇此情况应即刻停药，必要时给予抗组胺药物;⑦该药可改变凝血机制，导致一过性凝血酶原时间、活性部分凝血活酶时间及凝血时间延长，大量应用时亦可引起一过性出血时间延长;⑧多次输注该药的患者中，有间接胆红素升高的报道，故曾有肝病史的患者使用本药时应注意监测肝功能;⑨使用本药进行白细胞分离时，可引起血小板计数及血红蛋白浓度下降，但在24h内可恢复正常，故反复进行分离时应注意监测血液指标[5-7]。

总之，麻醉前大量、快速补充液体有一定的潜在危险性，因此，在腰硬联合麻醉前预扩容时，要严格掌握适应证与禁忌证，对于心肺功能不全和肾功能不全的患者，要采取综合措施预防麻醉后低血压，以提高麻醉和手术的安全性。

[1]曹建平，徐建国.小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2003，19(6）:338-339.

[2]杨文科，翁建东，周东贤.腰-硬联合麻醉不同注药速度对麻醉平面的影响[J].临床麻醉学杂志，2003，19(1）:49.

[3]徐启明，李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，2000.32.

[4]Kaplan SS, Park TS, Gonzales ER, et al. Hydroxyethyl starch reduces leukocyte adherence and vascular injury in the newborn pig cerebral circulation after asphyxia [J].Stroke, 2000, 31(9):2218-2223.

[5]Tian J, Lin X, Zhou W, et al. Hydroxyethyl starch inhibits NF-κB activation and prevents the expression of inflammatory mediators in endotoxic rats [J]. Ann Clin Lab Sci, 2003, 33(4): 451–458.

[6]Tian J, Lin X, Guan R, et al. The effects of hydroxyethyl starch on lung capillary permeability in endotoxic rats and possible mechanisms [J].Anesth Analg, 2004, 98(3): 768–774.

[7]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2004.311.