王成德 王爱 张凯凯

近年来，随着介入医学的飞速发展和医学模式的巨大转变，介入在治疗妇科血管性疾病中发挥着非常重要的作用，特别是在妇科良性病变如子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后大出血等方面尤为突出。它在保全子宫和卵巢的正常生理功能以及挽救患者的生命等方面发挥着重要作用。它既避免了激素疗法的副作用及停药后的复发，又避免了器官的丢失及子宫切除术后出现的各种并发症，如输尿管损伤、盆腔粘连、肠粘连等。特别是对于女性的精神心理需求，提高患者的生命质量更为重要。我院自1996年1月～2000年12月完成并随访108例，取得良好疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1996年1 月～2010年12月，108例患者中子宫肌瘤、子宫腺肌病共102例（子宫肌瘤55例、子宫腺肌病37例、子宫肌瘤合并子宫腺肌病15例、子宫肌瘤并怀孕2个月1例），产后大出血6例。子宫肌瘤、子宫腺肌病的患者均经B超或MRI等检查明确诊断。年龄29～55岁，平均42岁。均为已婚，已育101例，未育7例，病程1～8年。102例患者均曾用各种中、西药物治疗，疗效欠佳且不愿接受手术治疗。主要临床症状包括：经血过多102例，经期延长或经期紊乱103例，痛经或盆腔坠痛96例，尿频78例。96例伴有贫血，其中重度45例，中度32例，轻度19例。子宫腺肌病37例中，局灶性子宫腺肌病27例和弥慢性病灶10例。所有患者均行心电图、血尿常规、肝肾功能及宫颈刮片检查。产后大出血6例中，前置胎盘3例，胎盘早剥2例，剖宫产术后子宫切口血管破裂1例。出血量均大于1500ML，且均处于休克状态。

1.2 处理方法 子宫肌瘤、子宫腺肌病患者月经干净后3～14天接收双侧子宫动脉栓塞术，产后大出血患者立即实施栓塞术。方法如下：在血管数字减影造影剂（DSA）的引导下，采用Seldinger技术局麻下穿刺右股动脉，导管或微导管（同侧可行成袢技术）分别至双侧子宫动脉造影证实为病变供血动脉或出血动脉后，进行栓塞。栓塞后重复造影观察，确认无残留病变血管后拔管，结束手术。在栓塞过程中应尽量避免栓塞卵巢支和阴部动脉。

1.3 栓塞剂的配比 子宫肌瘤患者采用丙烯酸微球或PVA颗粒，微粒直径350～550um，与超液化碘油10ml和平阳霉素8mg～16mg、利多卡因100mg相混合；子宫腺肌病患者丙烯酸微球，微粒直径350～550um，与非离子造影剂和利多卡因100mg相混合，然后用明胶海绵栓塞主干；产后大出血和残段出血患者单用明胶海绵颗粒+庆大霉素16万U混合后进行栓塞。

1.4 栓塞剂注入方法 均在DSA影像监视下超选择性子宫动脉插管后缓慢超低压、间歇性经导管注入。超低压：栓塞剂流出导管头端时呈点滴状，依靠子宫动脉内少量血流带入肌瘤内。若栓塞剂推注压力大过周边器官的侧支毛细血管网压力，则栓塞剂发生非靶器官的顺行误栓。间歇性：前端栓塞剂排空后，后续栓塞剂才能通过。否则会发生逆行性误栓。栓塞术后DSA造影显示：供血肌瘤的子宫动脉小分支呈截断样闭塞，而子宫动脉主干保持通畅形成所谓的“修剪树枝状”或“铸型”。

图1 多发子宫肌瘤，左侧子宫动脉增粗迂曲，分支增多，病灶染色明显伴孕囊染色

图2 栓塞后异常血管网消失，子宫动脉呈“铸型”

图3 右侧子宫的动脉增粗扭曲，管径不规则

图4 栓塞后异常血管网基本消失，孕囊完整呈圆形

1.5 术后处理 穿刺侧下肢制动8h。注意观察穿刺部位有无渗血及血肿形成，足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度等。术后抗感染治疗3～7天，并对症治疗腹部疼痛及发热等相应并发症。对于疼痛明显着使用一次性自控镇痛泵。

2 结果

2.1 术后疗效

108 例患者全部行双侧子宫动脉栓塞术，技术成功率达到100%。术后随访3～12个月，子宫肌瘤55例中术后3个月超声复查肌瘤平均缩小42%，12个月复查肌瘤平均缩小65%。子宫腺肌病37例有例术后32例痛经完全消失，4例明显缓解，1例部分缓解，症状总缓解率为94-95%。尤其是因月经过多导致失血性贫血患者，经量均明显减少，99例患者于术后1～4个月月经周期完全恢复正常，1例多发子宫肌瘤并怀孕患者于术后第2天行刮宫术(见图)。于随访期间，3例出现闭经。在介入治疗后6～12个月行妇科检查，发现子宫较术前明显变软、体积逐渐缩小，部分可接近正常大小。彩超检查可见子宫及病灶的体积有不同程度的缩小。产后大出血5例术后均出血停止，1例3天后下阴出血，改用大颗粒PVA再次栓塞后出血停止。

2.2 并发症

2.2.1 栓塞术后综合征 108例患者中，85例出现不同程度下腹部疼痛，其中1例不规则腹痛加剧明显，给予静脉镇痛处理一周内好转：55例术后短期发热，最高体温达390C，3d后热退。3例出现腰痛。

2.2.2 阴道流出物 55例出现阴道流出淡红色液体，3～5d恢复正常。

2.2.3 雌激素水平 70例月经出现异常，以短期内月经周期不规律为主，3例出现停经至今未见恢复。治疗前后激素水平见表1。

2.2.4 性功能变化 无患者表述性功能或生活质量改变。

2.2.5 复发情况 本组病例除一例产后大出血患者再出血外未见复发患者。

表1 治疗前后激素水平变化

3 讨论

介入栓塞术在治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后大出血方面已得到公认。

3.1 介入治疗栓塞剂的选择

介入栓塞可选择的栓塞剂非常多。我们在产后大出血患者中选用明胶海绵进行栓塞。明胶海绵作为栓塞剂具有止血迅速快，可塑性强等优点，注入机体内能在短时间内被自动吸收，不影响机体的正常功能的特点。但有一例患者术后3天复发出血，考虑明胶海绵吸收所致，改用大颗粒PVA再次栓塞后出血停止。子宫肌瘤患者选用丙烯酸微球或PVA颗粒与超液化碘或PVA颗粒油10ml、平阳霉素8mg～16mg、利多卡因100mg相混合。丙烯酸微球或PVA颗粒为永久性栓塞剂，其颗粒精细、大小均匀，良好的组织相容性和生物降解特性，不易出现假栓现象。平阳霉素具有祛血管作用。利多卡因的麻醉缓慢释放，使患者疼痛有所缓解。子宫腺肌病患者选用丙烯酸微球或PVA颗粒和利多卡因，然后用明胶海绵栓塞主干，完成子宫动脉的分级栓塞。

3.2 疼痛 因疼痛是患者个人的主观感受，能显著影响患者的情绪，且随着情绪的波动，疼痛程度明显起伏。因此，难以用客观指标来衡量。迄今尚无一种行之有效的客观疼痛评定方法。所以目前常用的疼痛评估法多采用患者描述的形式来评估。大多数疼痛专家认为：对于可预见的疼痛应进行提前干预并能取得良好效果。国外文献报道约有15%的患者出现典型的栓塞后综合症[1]。我们的方法是采用栓塞剂—麻醉药系统，取得的很好的疗效，但本组仍有85例不同程度的下腹部疼痛。其原因主要为：栓塞剂内部吸收的利多卡因在栓塞后缓慢地向外释放。对于自愿使用一次性自控镇痛泵的患者术中连接自控镇痛泵，特别是子宫腺肌病的病人因长期经受疼痛的折磨对于疼痛更为敏感，也最适宜一次性自控镇痛泵。

3.3 子宫动脉栓塞治疗的机理及对卵巢功能的影响 子宫肌瘤和子宫腺肌病都是富血管的良性病变，且血供来源单一，基本上是由双侧子宫动脉供血。基于其血供特点使其适合于栓塞治疗。同样道理，在子宫动脉栓塞时必须作双侧子宫动脉栓塞，才能使之达到预期的治疗效果[2-3]。子宫动脉栓塞后病变因缺血、缺氧发生坏死，使病灶缩小甚至消失。另外子宫缩小可使子宫收缩的刺激性物质如前列腺素等减少，从而使痛经症状消失或改善，同时子宫体积及宫腔面积缩小也有效的减少了月经量。陈景林[4]等于2006年对159例具有症状的子宫腺肌病患者进行了平均50个月的随访跟踪，治疗痛经的临床有效率为82.4%，临床无效率为17.6%。对卵巢功能的影响：如果栓塞剂通过并栓塞子宫动脉卵巢支，将有可能影响卵巢正常的分泌功能，严重的将会导致卵巢功能衰竭[5]。但国内文献报道[6]即使栓塞了卵巢分支，对其功能并非摧毁性的，且子宫动脉栓塞后性激素水平无明显变化。本组检测显示雌激素水平介入前后无明显变化。我们采用超选择微导管技术和超低压间歇性栓塞法以保证疗效，避免严重并发症的发生。本组病例中出现闭经3例，考虑可能为栓塞剂误进入卵巢支或年龄偏大有关。

3.4 心理需求 子宫动脉栓塞术对于女性的精神心理需求所具有的重要作用已受到广泛重视。所以在治疗妇科疾病的选择方案中，应综合考虑患者的社会、家庭背景、文化程度、年龄及心理因素等。Carlson等统计，7%子宫切除患者出现性功能低下；另有研究显示，子宫切除后15%～30%的患者出现性冷淡。而介入栓塞治疗能保持患者正常子宫功能，使症状消除、不遗留手术瘢痕等因素，这些可使患者身心愉快，较好地恢复健康、理念的性心理。Spies等[7]所采用的子宫栓塞后的健康调查问卷中，从相关症状、性生活、生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康和健康变化等方面对279例子宫病变患者进行了随机对照研究，全面调查患者的生命质量，结果显示子宫动脉栓塞术能明显提高患者术后生命质量。

本文表明子宫动脉栓塞是治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后大出血方面安全、有效。特别是保留了子宫和生育能力。子宫动脉栓塞一般不会造成盆腔的长期缺血及子宫供血障碍而影响子宫卵巢的功能，这对于维持患者的内分泌功能及身心健康有着重要作用，更有利于患者恢复健康。它的推广应用为此类患者开辟了一条有效的治疗途径。

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[4]陈景林.刘萍 曾北兰.等.子宫动脉造影术治疗子宫腺肌病的中远期临床疗效观察[J]，中华妇产科杂志，2006，41，(10):660-663.

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[7]Spies JB， Scialli AR， Jha RC， et al.Inittial results from uterine fibroid embolization for symptomatic leiomyomata[J].Vasc Interv Radiol，1999，10:1149-1157.