刘 勇 费 娜 俞 佳 吴丹岭

(苏州大学附属第四医院神经内科，江苏 无锡 214062)

急性脑梗死(ACI)是神经系统的常见病和多发病，起病急，病因复杂，致死率高，是首位致残因素，严重威胁人们生命健康和生活质量。目前研究已证实，颈动脉粥样硬化是ACI的主要原因〔1〕。另有研究表明，高尿酸(UA)血症和C反应蛋白(CRP)是动脉粥样硬化的危险因素，在缺血性脑梗死的发生发展过程中起着重要作用〔2〕。本研究对近年我院收治的ACI患者行颈动脉彩色多普勒超声及血清UA、CRP测定，旨在探讨颈动脉粥样硬化、UA和CRP与ACI的相关性，为ACI的防治提供新的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月至2009年12月我院神经内科收治的278例ACI患者为观察组，其中男184例，女94例，年龄45～80〔平均(64.6±7.5)〕岁。根据颈动脉超声检查结果分为动脉粥样硬化组(n=224)和非动脉粥样硬化组(n=54)。同时，选取同期我院健康体检者42例为对照组，男22例，女20例，年龄45～80〔平均(61.0±7.9)〕岁，在性别比例和年龄构成方面与ACI组相匹配且无脑血管病史。

1.2 方法

1.2.1 入选标准 (1)符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的ACI诊断标准〔3〕，并经头颅CT或MRI检查证实;(2)发病至就诊时间48 h内;(3)无严重心、肺疾病和肝、肾功能不全及其他脑部器质性病变;(4)排除过敏体质、严重精神障碍、全身感染性疾病、血液疾病、外周神经性疾病和因各种原因不能接受颈动脉超声检查者;(5)签署知情同意书。

1.2.2 颈动脉超声检查 采用西门子公司生产的Acuson X300型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5 MHz。取仰卧位，偏向检查的对侧，充分暴露检查侧的颈部，探头置于胸锁乳突肌前缘或后缘。从颈总动脉(CCA)起始处开始至颈内动脉(ICA)入颅显示不清为止，分别纵向(前后位、左右侧位、后前位)和横断面超声扫描显示颈动脉，检测CCA远端、ICA起始部和CCA分叉处(BIF)。观察血管解剖形态、内膜情况、有无斑块、斑块回声性质及大小、管腔是否狭窄及狭窄程度，测定颈动脉内膜-中膜厚度(IMT)，测定方法:距CCA膨大1 cm处，纵切动脉断面上超声测定CCA后壁两条平行亮线之间的距离。

1.2.3 实验室检查 所有受检者于清晨抽取肘静脉血5 ml，采用罗氏P800全自动生化仪及配套试剂检测UA、CRP水平。

1.2.4 判定标准 参考2004年《中国高血压防治指南》，以IMT＞0.11 cm为颈动脉粥样斑块形成，管腔狭窄采用北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)标准〔4〕，定义为管腔狭窄程度≥50%。以最大斑块位置的狭窄率〔(1－残留血管截面积/血管的截面积)×100%〕来判断管腔狭窄程度。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以x±s表示，分类资料比较采用χ2检验，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 颈动脉粥样硬化与ACI的关系 观察组278例检出动脉粥样硬化斑块 224例(80.6%)，对照组 42例检出 10例(23.8%)，差异有统计学意义(P＜0.01)。224例动脉粥样硬化斑块患者中仅3例合并颈动脉狭窄。观察组不稳定斑块56例，对照组1例，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 血UA、CRP与ACI的关系 动脉粥样硬化组的血清UA和CRP均显著高于非动脉粥样硬化组和对照组，有统计学意义(P＜0.05);非动脉粥样硬化组UA和CRP显著高于对照组，有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 UA、CRP与ACI的关系(x±s)

3 讨论

ACI是由于动脉粥样硬化、微循环障碍和血液高凝状态等各种原因导致的脑部供血动脉发生急性阻塞，使脑组织局部发生缺血、坏死而出现的一系列神经症状和体征。传统观点认为动脉粥样硬化斑块所致的颈动脉严重狭窄继发下游脑循环的低灌注是主要原因。近年无症状性颈动脉硬化(ACAS)、欧洲颈动脉外科试验(ECST)等〔5〕大规模研究发现ACI的发生与颈动脉的狭窄程度并无直接关系。Kazmierski研究〔6〕表明，20%～25%的脑梗死患者是由颈动脉颅外段粥样斑块导致的。本文研究表明，观察组278例检出动脉粥样硬化斑块224例，对照组42例检出10例，而224例动脉粥样硬化斑块患者中仅3例合并颈动脉狭窄，与文献报道相符。这表明，颈动脉狭窄并不是ACI的主要原因，而动脉粥样斑块与ACI的发生密切相关。另外，本文发现观察组不稳定斑块56例，对照组1例，差异有统计学意义。进一步提示颈动脉粥样斑块与ACI的发生有关，尤其是不稳定斑块，斑块的破裂可能是ACI早期进展的始动因素。因此，及早发现不稳定斑块并对其进行干预，对脑梗死的防治至关重要。

UA是嘌呤代谢的终产物，主要在肝脏和肠道由嘌呤核苷和嘌呤经过水解、脱氨和氧化作用而生成。最近大量研究显示〔7，8〕，UA水平与急性脑血管病存在线性关系，并与其预后明显相关。本文研究结果显示，动脉粥样硬化组的UA显著高于非动脉粥样硬化组和对照组，提示血UA水平升高可促进动脉粥样硬化的发生及进展，而在动脉粥样硬化基础上合并血UA水平升高可能更易促进ACI的发生。

CRP是一种非常敏感的急性相蛋白，其升高的程度反映炎症组织的大小或活动性，是目前可证实的最强预测因子，在缺血性脑血管病中起重要作用。Pepys等〔9〕认为CRP存在于动脉粥样硬化斑块内，能加重炎症反应并引起斑块不稳定性增加，促使斑块破裂出血和血栓形成。本文研究结果显示，动脉粥样硬化组的CRP显著高于非动脉粥样硬化组和对照组，且非动脉粥样硬化组CRP显著高于对照组。表明CRP同血UA一样，与颈动脉粥样硬化和ACI密切相关。

综上所述，颈动脉粥样硬化斑块、血UA和CRP与ACI的发生密切相关，对有脑梗死危险因素的人群应早期行颈部血管超声、血UA及血清CRP检查，对防治ACI有重要意义。

1 牟方波，郭 鹏，卢正海.急性脑梗死的中西医研究进展〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志，2010;8(2):220-3.

2 Hartwig W，Maksan SM，Foitzik T，et al.Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis〔J〕.J Gastrointest Surg，2002;6(3):481-7.

3 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点(1995)〔J〕. 中华神经科杂志，1996;29(6):379-83.

4 Loukas M，Dabrowski M，Wagner T，el al.Fibrinogen and smooth muscle cell detection in atherosclerotic plaques from stable and unstable anginaan immunohistochemical study〔J〕.Med Sci Monit，2002;8(4):144-8.

5 Executive committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis〔J〕.JAMA，1995;273(18):1421-8.

6 Kazmierski MK.Stenosis of the carotid arteries〔J〕.Wiad Lek，2003;56(56):260-5.

7 邢 柏，曾 琦.脑梗死伴颈动脉粥样硬化与血尿酸水平的相关性〔J〕.中国热带医学，2005;5(8):1667-9.

8 Chamorro A，Obach V，Cervera A，et al.Prognostic significance of uric acid serum concentration in patients with acute ischemic stroke〔J〕.Stroke，2002;33(4):1048-52.

9 Pepys MB，Hirschfield GM.C-reactive protein:a critical update〔J〕.J Clin Invest，2003;111(12):1805-12.