郑晓川 梁乃超 王军生 张桂清

(承德市丰宁满族自治县医院外一科，河北 丰宁 068350)

研究报道，直肠癌根治性手术后的局部复发率在10% ～30%左右〔1〕。直肠癌经腹直肠切除吻合术(Dixon术)术后局部复发率虽然不高，但其病死率高达80% ～90%，成为直肠癌术后主要致死原因。随着患者对生活质量要求的提高以及国内对直肠癌手术技术的改进，直肠下段癌包括距肛门3～4 cm肿瘤也尽可能实现Dixon，由此而产生的术后局部、尤其是吻合口复发的发生率相对增多。在局部复发的病例中，只有22%～47%可以再次手术，改行不保留肛门的腹会阴联合切除术(Miles术)，但再次手术后的5年生存率仅10%，全部复发的病例再次治愈的机会仅3% ～5%，预后极差，严重影响了治疗效果〔2〕。因此，如何在保证疗效的前提下行保肛手术，降低Dixon术后局部复发率具有重要的临床意义。关于手术操作可能引起的脱落于肠腔、腹腔中的癌细胞是否为直肠癌术后局部复发的危险因素的临床研究未见报道。本文对术后局部复发可能的危险因素进行统计分析，并特别对术中肠腔、腹腔冲洗液中的肿瘤细胞进行定量分析，探索直肠癌行Dixon术后局部复发的可能相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年9月至2007年9月于我院住院治疗的直肠癌患者100例，男68例，女32例，年龄49～65岁。肿瘤Dukes分期:A期20例，B期46例，C期34例。病理学类型:中低度恶性44例，高度恶性56例。肿瘤远切缘＜3 cm 18例，＞3 cm 82例。肿瘤距肛门距离4～6 cm 55例，＞6 cm 45例。入组标准:(1)行直肠癌Dixon术患者;(2)年龄＜75岁;(3)无其他肿瘤病史或合并心、肺、肾、脑血管等脏器严重疾病;(4)无远处转移。

1.2 方法 所有入组患者均行规范直肠癌Dixon术。(1)手术操作时脱落于肠管和腹腔的肿瘤细胞检查:完全游离肠管，远端下闭合器(钳)，经肛门用500～1 000 ml生理盐水反复冲洗远端肠管后收集冲洗液;切除标本后，用500～1 000 ml生理盐水对腹腔进行冲洗收集冲洗液。1 500 r/min离心后收集细胞，用荧光染料(碘化吡啶)染色后对细胞的DNA含量进行分析，根据DNA非整倍体细胞峰等参数对肠腔、腹腔内冲洗液行肿瘤细胞的定性检查和定量分析。(2)术后根据病理分期进行规范的放、化疗等辅助治疗，并随访2年，了解局部复发情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS11.0统计软件采用χ2检验。

2 结果

100例患者经2年期随访，术后局部复发8例，其中吻合口处6例，会阴部1例，盆腔1例，并由病理结果得到证实。复发时间3～23个月，平均17.3个月。见表1。

表1 100例直肠癌患者术后复发的相关因素分析

3 讨论

国内外已有不少关于直肠癌术后局部复发率和相关危险因素的研究报道。Hansen等〔3〕对4 504名直肠癌术后患者进行前瞻性群组研究，结果显示局部复发率为12.8%，术后复发患者5年总生存率仅为14.9%。Jorgren等〔4〕对4 157名直肠癌术后患者进行回顾性研究，结果显示局部复发率为8%，认为术中穿孔可增加术后复发率，术前放疗和术中灌洗可降低复发率。Dresen等〔5〕从病理学角度进行回归分析，结果提示淋巴管侵犯、黏膜外静脉侵犯、环周切缘阳性、累及浆膜、肿瘤低分化为复发率增高风险因素。国内学者回顾性分析研究提示肿瘤家族史、血CEA水平、癌性穿孔、肿瘤分化程度、脉管侵袭和环周切缘是中下段直肠癌根治性切除术后局部复发的重要因素〔6，7〕。

直肠癌Dixon术后盆腔与吻合口复发率高达17.2%～66.6%〔8〕，主要原因是淋巴结清扫不彻底，远侧肠管切除不够、癌细胞残留、肠腔内残留的癌细胞种植于盆腔与吻合口等。本研究中的8例局部复发患者，其中有6例复发部位在吻合口，显示Dixon术后局部复发以吻合口复发为主，与文献报道相符。

国内有多数学者研究发现，病期晚、分化差的低分化腺癌多具有很强的向间质及周围浸润的能力，易造成淋巴结转移，且壁内逆向浸润的距离相对较远，是术后局部复发的重要因素。有文献报道，直肠癌术后局部复发与其病理类型、Dukes分期有密切联系。本组研究发现，Dukes A、B、C三期的局部复发率及肿瘤病理中低度和高度恶性的局部复发率差异有统计学意义。显示肿瘤的恶性程度越高、病期越晚，越易产生局部复发，并与文献相符〔9〕。

在直肠中、下段癌保肛手术中，如果远侧肠管切除过长，常会导致吻合困难和并发症增多;而如果切除太短，癌细胞残留将会导致复发。本组资料中肿瘤远切缘长度＞3 cm者复发率与＜3 cm者的复发率相比有显著性差异(P＜0.05)，说明远切缘长度不够可导致术后局部复发。

距肛门4～6 cm处为盆腔及会阴部操作交界处，其位置较深，显露不理想，术中容易分破肠壁导致肿瘤细胞脱落种植和(或)癌旁组织清扫不彻底致肿瘤残余，从而引起高复发率;而距肛门＞6 cm者在盆腔显露较好，操作简单，因此清扫较为彻底，复发率低。本组研究中肿瘤距肛门4～6 cm的患者复发率与距离＞6 cm的复发率4.4%，相比具有统计学意义(P＜0.05)。

本研究运用流式细胞仪对直肠癌术中脱落的癌细胞进行定性与定量检测，并统计分析脱落的癌细胞与局部复发率的关系。研究结果发现，在肠腔中未检出脱落肿瘤细胞的有87例，仅有1例局部复发，而检出有脱落的肿瘤细胞的13例患者中有7例产生局部复发，二者有显著性差异。在腹腔中检出脱落肿瘤细胞的患者有12例，其中有7例产生局部复发，且细胞数高于10个/ml的2例患者均发现了局部复发;而未检出的88例患者中只有1例复发，其复发率远远低于检出者。此结果为手术操作引起肿瘤细胞脱落是否会导致局部复发提供了可靠的临床证据，也为如何提高直肠癌手术疗效提供了理论依据。

1 姜海平，苏泽轩.直肠癌外科治疗的现状与展望〔J〕.广东医学，2005;26(3):289-90.

2 陈小平，李 圆.直肠癌术后局部复发的治疗〔J〕.实用临床医药杂志，2008;12(5):40-2.

3 Hansen MH，Balteskard L，Drum LM.Locally recurrent rectal cancer in Norway〔J〕.Br J Surg，2009;96(10):1176-82.

4 Jorgren F，Johansson R，Damber L，et al.Risk factors of rectal cancer local recurrence:population-based survey and validation of the swedish rectal cancer registry〔J〕.Colorectal Dis，2009;34(4):27.

5 Dresen RC，Peters EE，Rutten HJ，et al.Local recurrence in rectal cancer can be predicted by histopathological factors〔J〕.Eur J Surg Oncol，2009;35(10):1071-7.

6 吴泽宇，姚 远，万 进.中下段直肠癌局部复发危险因素临床病理学研究〔J〕.中国实用外科杂志，2008;28(2):133-5.

7 黄文河，庄业忠，黄棉生，等.低位直肠癌保肛术与腹会阴联合切除术后生存和复发多因素分析〔J〕.中国实用外科杂志，2006;26(11):847-9.

8 莫善兢.大肠癌〔M〕.上海:科技文献出版社，1986:151.

9 Sagar PM，Pemberton JH.Surgical management of locally recurrent rectal cancer〔J〕.Br J Surg，1996;83(3):293.