刘 锋 姜丹凤

(吉林大学中日联谊医院肾病科，吉林 长春 130033)

糖尿病肾病(DN)是老年糖尿病患者最严重的并发症〔1〕，我国老年终末期肾衰竭患者中约50% 病因源于DN〔2〕。随着老龄人口的增加及人民生活水平的提高，老年糖尿病患病率逐年增高，我国很快就将迎来慢性病的井喷时代。因此，早期诊断、预防DN的发生和发展已成为老年医学领域研究的重点。本文联合超声多普勒血流显像(CDFI)与彩色多普勒能量显像(CDE)检测双肾大小、皮质厚度及肾内动脉血流参数，以弥补临床单独使用CDFI检测肾内早期血流动力学改变的不足，提高DN的诊断率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009年8月至2010年2月在我院住院(年龄均＞65岁，男26例，女11例)并明确诊断为DN的患者37例(肾功能代偿25例，肾功能失代偿12例)。

1.2 分组及选择标准 DN诊断要点:符合DN临床表现，既往有糖尿病史超过10年;24 h尿微量蛋白＞300 mg;排除原发性肾病及高血压等其他导致肾损害的因素。将37例患者分为DN肾功能代偿组及DN肾功能失代偿组;正常对照组20例。

1.3 检测指标及方法

1.3.1 肾脏长、宽、厚及皮质厚度的测定 应用西门子彩色多普勒超声显像诊断仪，探头频率为3.5 MHZ，二维超声联合彩色多普勒技术观察双肾大小、形态、皮质厚度。

1.3.2 肾内血流显示情况的测定 CDFI取双肾斜冠状切面显示肾脏血流，同样方法CDE观察双肾各分支血管血流，并将血流分布情况分为四型Ⅰ型 (充满型)、Ⅱ型 (边缘缺损型)、Ⅲ型 (星点型)、Ⅳ型(无血流型)。

1.3.3 肾内血流参数的测定 分别应用CDFI及CDE测量肾主动脉、小叶间动脉和弓状动脉各血流参数，包括收缩期峰值流速(Vs)、舒张期最小血流速度(Vd)及阻力指数(RI)。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 CDFI测量各组肾脏形态、大小、皮质厚度比较 与DN肾功能代偿组相比，DN肾功能失代偿组的肾脏体积逐渐缩小、皮质变薄(P＜0.01)。见表1。

2.2 CDFI与CDE检测37例老年DN患者肾内血流分布情况对比 CDFI显示Ⅰ型14例，Ⅱ型22例，Ⅲ型8例，Ⅳ型30例;CDE显示Ⅰ型17例，Ⅱ型31例，Ⅲ型19例，Ⅳ型7例，两组之间对比显示，CDE血流信号探测较CDFI敏感。

2.3 CDFI与CDE检测37例老年DN患者肾内各级血流参数比较 两者检测DN患者弓状动脉Vs水平有显著差异(P＜0.01)，Vd水平有差异(P＜0.05);两者检测叶间动脉Vs及Vd水平有差异(p＜0.05);而在DN患者肾主动脉各血流参数的测定两组间却无显著差异(P＞0.05)，即CDE在显示低流速、分支血管的血流参数值的测定优于CDFI。见表2。

表1 CDFI测量各组肾脏大小、皮质厚度比较(mm，x±s)

表2 CDFI与CDE测量37例老年DN患者肾内各级血流参数比较(cm/s，x±s)

3 讨论

在病程超过15年的糖尿病患者中有近50%会发生DN。由于老年人脏器功能减退，老年DN成为威胁老年糖尿病患者身体健康的主要并发症之一，老年DN发生尿毒症比非糖尿病患者高17倍，也是糖尿病患者的主要死亡原因之一〔3〕。DN的病变基础是肾脏的微小血管受累，其特征之一是患者一旦出现临床或实验室检查方面的异常，肾组织已具有明显的病理改变〔4〕。早期DN主要是肾脏的微小血管受累即肾小球结节性和弥漫性硬化，以及肾内微血管和中等大小动脉的硬化，肾动脉及其分支的硬化等病理变化导致血管弹性阻力的增加以及血管腔的闭塞，最终引起肾血流阻力增加〔5〕。本文针对DN病理特点，从DN血流动力学改变状况作为切入点，了解老年DN病变情况，对延缓肾功能恶化、改善病情有一定意义。

在实际临床中DN的诊断主要依据实验室检查、血流动力学及病理学检查等，通常老年患者已经有明显的肾损害后才表现实验室检查异常，而病理学检查尚未能被广大老年患者普遍接受，故血流动力学检查中的彩色多普勒技术为DN提供了容易接受的诊断方法。彩色多普勒超声检测所示肾内各级血管Vs和Vd的减慢是老年DN最早出现的肾内血流动力学改变〔6〕，DN病人早期肾损害的血流参数特点是肾内叶间动脉、弓状动脉的Vs和各分支动脉的 Vd均明显减低，RI明显增高。其中CDFI显示DN早期肾动脉血流参数变化提示肾脏损害程度已有报道，肾各级动脉的舒张期血流速度反映了肾血流灌注情况，RI表示肾毛细血管床的阻力状态〔7〕，随着肾功能的改变，CDFI所示肾内血流呈低速高阻型，肾血管床RI明显增高，弓状动脉乃至叶间动脉血流消失，肾血流灌注降低，提示肾小动脉退行性或弥漫性硬化。本文对DN患者肾内血管的测定与以往研究得出的结论一致，即肾动脉Vs和各分支动脉的Vd均明显减低，RI增高，同时也发现CDFI对低流速及分支血管的测定常因血流速度及方向等因素的影响而不能显示。CDE可利用血液中红细胞的密度、散射强度活能量分布，清晰地显示DN中CDFI所不能探及的肾脏内的低速血流，即早期肾内以弓状动脉和小叶间动脉改变为主的血管，表现为以上分支血管血流速度减慢、RI值增高，故CDE可作为CDFI的一种补充，是判断DN早期病变的很好的辅助检查。同时CDE由于缺乏血流速度和方向信息，因此判断肾脏血管为动脉以及静脉短路方面不如CDFI准确;CDE对运动的高敏感性，限制了其在不能屏住呼吸的患者中进行检查，而 CDFI受此影响较小〔8〕。以往张越〔9〕等对CDFI与CDE在肾血流显像中各自特点做了的比较:①血流信号的强弱方面 CDE优于 CDFI，更易显示低速的血流信号。②CDFI在色彩上可根据红迎蓝离原理，结合肾动、静脉走向，直观判断为动脉或静脉，CDE则无法判断血流方向及动脉、静脉。③CDFI可根据血流信号的亮度，大致估计血流速度，而CDE无法判断血流速度。④CDE的高敏感性可夸大血流信号。综上，本文进一步证实了CDFI及CDE各有优势，不能相互取代，而目前临床上多使用CDFI测定老年DN患者肾内血流情况，对低速、分支血流速度测定较困难。在明确了CDFI与CDE各自特点之后，将两者联合使用，进一步完善了血流动力学检查的血管范围，CDFI及CDE的高敏感性对慢性肾病的病情变化能反映其功能状态及程度〔10〕，且为非介入性，方便易行，不失为临床、超声医学的一种有效的手段。Vs、Vd、RI、肾脏体积改变、肾皮质厚度等指标均是超声评价老年DN有价值的参考指标，并且为肾功能不全的快速判定和全面诊断提供更加完善的诊断依据，对临床监测治疗、评估预后有重要价值〔11〕。需要说明的是，其他慢性肾脏疾病病情加重时肾动脉流速也随之减低、血流RI增高，应结合临床作出鉴别〔12〕。此外，由于高血压也可引起肾动脉硬化，使肾血管阻力增加，RI升高〔13〕，故在研究糖尿病的肾脏病变时，也应严格排除高血压等其他导致肾损害的因素。

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