董志坚，马宁强，卫 凌，巩 宁

（陕西省杨凌示范区医院介入科，陕西杨凌 712100）

骨质疏松症是最常见的老年性疾病，骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compressin fracture，OVCF）是目前困扰老年胸、腰、背痛患者的顽症之一。1997年，美国首次将经皮椎体成形（percutaneous vertebroplast，PVP）技术用于传统方法治疗无效的骨质疏松性椎体压缩性骨折，获得成功［1］。此后，随着PVP技术不断完善，凭借其操作简单、创伤小、疗效稳定以及并发症发生率低等优点，为老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗开辟了新途径。但是，传统的PVP手术将2周以内的急性椎体压缩骨折列为相对禁忌证［2］。从2007年8月至2010年1月，陕西省杨凌示范区医院应用山东龙冠公司生产的骨水泥在C型臂X线机监视下，采用PVP术分别对18例新鲜椎体压缩骨折1周内实施PVP手术，对照组18例患者先保守治疗2周后，择期实施PVP手术，两组均得到满意疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 36例患者，男12例，女24例，年龄为61～71岁，平均65岁。病因均为外伤致新鲜骨质疏松性压缩骨折。T8椎体2例，T12椎体10例，L1椎体16例，L2椎体12例。其中有4例患者均为两个椎体压缩骨折。术前X线片和磁共振检查提示胸腰椎新鲜压缩性骨折，CT均显示患椎椎体后缘完整，无破裂，椎弓根骨质完整。所有病例均无脊髓、神经根压迫症状和体征。

1．2 方法

1．2．1 分组及比较方法36例患者，随机分为两组，每组18例（表1），观察组18例患者3～7 d实施 PVP手术，对照组18例患者先保守治疗2周，15～20 d择期实施PVP手术。术前准备、手术准备、手术操作、疗效判断标准均完全一致，从而几乎完全达到“对照”的目的。然后实施统计学处理。

1．2．2 术前准备 患者入院后平卧硬板床，完善各项术前常规检查。对骨质疏松症给予药物治疗，并请相关科室会诊，治疗并发症或合并症，对无手术绝对禁忌证者择期安排手术治疗。

表1 PVP手术治疗新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折随机分组情况

1．2．3 手术准备 C型臂X线机，山东龙冠公司生产的骨水泥套件。术前建立静脉输液通道，以备术中有意外情况可及时用药处置，监测血氧饱和度、血压，给予术中心电监护。

1．2．4 手术操作步骤 患者俯卧位，局麻。采用单侧或双侧椎弓根入路。根据术前俯卧位CT扫描患椎，确定相应椎弓根平面旁开正中多少毫米为穿刺点。于C型臂X线机透视下进针，与矢状面成10°～15°角，与压缩椎体的终板平行。插入正位椎弓根投影之外侧缘，骨锤锤击穿刺针，使其尖端固定，然后侧位观察穿刺路径是否全程位于椎弓根内，否则应及时调整穿刺方向。骨锤锤击穿刺针至椎体中前1/3处。取出穿刺针针芯，将骨水泥调和至适当黏度（以挤出时呈牙膏状为宜），用骨水泥套管加压注入椎体，侧位监视骨水泥的充盈和扩散情况，切勿使骨水泥超出椎体前、后缘。如果发生骨水泥渗漏，立即停止注射。骨水泥充盈达到椎体后缘时停止注射，注入量平均为5．0 mL，术毕压迫止血，术后心电监护，观察生命体征，卧床1 d后下床行走。术后常规行X线片检查。

1．3 疗效判断标准 根据WHO标准，将疼痛缓解程度分为4度:①完全缓解，治疗后完全无疼痛;②部分缓解，治疗后疼痛明显缓解，可正常行走;③轻度缓解，治疗后仍有疼痛，但较术前减轻;④无效，治疗后疼痛无减轻。

1．4 统计学方法 采用DPS数据统计分析软件，对数据进行统计，等级资料采用双向有序秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本组所有患者均获得比较满意的疗效，36例患者术中术后生命体征平稳，术后未发现脊髓、神经根受压症状，疼痛明显缓解或部分缓解，卧床1 d后下床活动，第2天可以佩戴腰围离床行走，无明显疼痛加重，出院后生活均能。1周内行PVP手术患者与2周后行PVP手术患者疼痛减轻程度和功能的改善程度相似，两组比较差异无统计学意义（Z=1．0000，P=0．3313）（表 2）。

表2 不同时间内行PVP手术新鲜骨质疏松性椎体压缩骨折治疗结果

3 讨论

目前，我国骨质疏松症患者约为8800万人，占全国总人口近7%［3］。由骨质疏松引起的骨折好发于髋骨及脊柱的胸、腰段，而对老年患者尤其是绝经后妇女来说，又以脊柱压缩性骨折多见。

3．1 PVP手术的止痛机制 PVP止痛机制尚未完全清楚，可能与下列因素有关［4］:①骨水泥结构性充填加固椎体，控制椎体的进一步压缩，有效治疗微小骨折引起的疼痛。②骨水泥反应的热效应致椎体内部与其周围神经组织变性甚至坏死，使神经对疼痛的敏感性降低或消失。③骨水泥单体对椎体神经组织的毒性作用。④硬化的骨水泥增加了椎体的强度和硬度，使椎体的支撑能力增强，从止痛效果，单侧或双侧椎弓根注入无显著性差异，在物力学上也无显著性差异。

3．2 PVP手术适应证的扩展 把握好手术适应证、正确确定穿刺点和穿刺路径、熟练掌握注入骨水泥时机是手术成功的关键。传统的PVP手术将2周以内的急性椎体压缩骨折列为相对禁忌证。对于合并其他系统疾病的老年人，术前卧床2周保守治疗，会增加褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成、栓塞等并发症的发生率，有时反而会因此丧失手术时机，同时增加了患者经济负担。另外，观察组与对照组分别选择发病后1周左右与2周后手术，统计结果显示，两种手术时期对患者术后疼痛的缓解程度、手术风险无显著性差异。所以，认为不应当将2周以内的急性椎体压缩骨折列为PVP手术的相对禁忌证，相反应当列为适应证，在排除其他严重合并症的情况下尽早行PVP手术。

3．3 PVP手术治疗新鲜胸腰椎压缩骨折应注意的问题 通过总结本组椎体成形术经验，认为在开展手术时有以下问题需要注意:①确定致痛的责任椎体是手术成功的前提。骨质疏松性椎体压缩性骨折有其自身特性，其常常是慢性积累性损伤渐进性加重，或在轻微外伤诱因下进一步加重的过程，病史和体征往往不能准确反应骨折发生的时间和部位，且X线片上压缩骨折的椎体局部不一定都有疼痛。磁共振扫描可以较为客观地判定椎体为陈旧或新鲜压缩骨折。CT能准确反映椎体后缘骨皮质完整否及椎弓根骨质情况。②穿刺时应熟悉每个椎体的结构特点，熟悉影像解剖，准确判断穿刺针的穿刺路径所遇到的组织、结构，避免损伤脊髓、神经根，特别是在胸椎部位手术时。穿刺定位时C型臂X线机投射角度应为标准侧位和正常前后位下观测，以保证穿刺成功。③骨水泥渗漏是PVP手术常见并发症，与骨水泥注射时的性状及注射量有关。准确掌握骨水泥的注入时机和控制骨水泥的注入量是防止骨水泥渗漏的主要手段。一般骨水泥在搅拌好4～5 min后进入拔丝期，此时骨水泥呈牙膏状。本组骨水泥注入量为5．0 mL，其结果比较满意。④有些学者认为，注入骨水泥前应当先予以造影，并且在骨水泥中加入对比剂以方便X线全程监控［5］，便于了解椎体内血流情况，防止发生肺栓塞和渗漏。防止发生肺栓塞和渗漏关键在于注入骨水泥的时机和椎体后缘骨皮质的完整情况。先予以造影不能减少肺栓塞或渗漏的发生率。另外，该研究中所使用的山东龙冠公司生产的骨水泥含有不透X线硫酸钡，可以在X线下显影，所以不需要另外加入对比剂，依然可以动态观察到骨水泥注入情况。

3．4 术后可能出现的并发症及预防和处理 术后可能出现的并发症有以下几个方面:①穿刺部位的出血、感染;②穿刺过程中出现的肋骨骨折;③注射物渗入椎管及静脉丛，产生硬膜囊、神经根受压，肺及其他组织、血管栓塞;④骨水泥材料毒性导致一过性低血压;⑤骨水泥固化时产生热损伤。

3．5 并发症的预防和处理 ①术前认真而详细的理化检查，排除可能出现并发症的因素;②应在拔丝期注射骨水泥，尽量避免在稀薄阶段注射;③由于椎体引流静脉位于椎体后1/3处，穿刺针应尽可能位于椎体前1/3靠中央处。

总之，PVP主要是通过重建脊柱稳定性、纠正畸形、促进骨折早期愈合而达到恢复患者站立和行走功能，防止废用性骨质疏松及再骨折的目的。PVP通过加强患椎的耐压强度，以及稳定患椎骨折造成的微动，以减少疼痛症状，同时纠正了脊柱的后凸畸形，恢复了脊柱生理力线，进而达到治疗目的。对于急性椎体压缩骨折患者，如无其他严重合并症及并发症，可以列为适应证。

［1］Jensen ME，Evans，AJ，Mathis JM，et al．Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteporotic vertebral body compression fractures:technical aspects［J］．AMJNeuroradiol，1997，18（10）:1897-l904．

［2］饶书城，宋跃明．脊柱外科手术学［M］．北京:人民卫生出版社，2007:320

［3］朴俊红，庞莲萍，刘忠厚，等．中国人口状况及原发性骨质疏松症诊断标准和发生率［J］．中国骨质疏松杂志，2002，8（1）:127．

［4］AmarAP，Lmscn DW．Eanaashari N，et al．Perotaneous transpedicular playmethylmethacrylate vertebroplasty for the treatmentof spinal complession fractures［J］．Neurosurgery，2001，49（5）:1105-1114．

［5］刘法来胡国红．经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎椎体压缩性骨折20 例［J］．中国医药指南，2010，7（20）:286．