王占成，阮长武，姬文慧，陈 锐，蒋 云，张维忠

（1．上海市第八人民医院心内科，上海 200235;2．上海市徐汇区华泾社区卫生服务中心内科，上海 200231;3．上海市高血压研究所，上海 200025）

大动脉是高血压的主要靶器官之一，高血压大动脉损害与诸多心脑血管病的发生、发展密切相关，早期检测大动脉损害并予以及时的干预是防止和减少高血压并发症的重要手段。内膜中层厚度（intimamedia thickness，IMT）增加是高血压患者颈动脉的主要变化之一，并且与血压特别是收缩压水平呈正相关;IMT是反映大动脉粥样硬化的可靠指标，是心脑血管疾病发生和死亡的独立的危险因子［1，2］，并已成为近年来国外大规模心血管病临床试验中最常采用的替代终点之一［3］。单纯的血压降低并不能完全控制高血压患者心脑血管并发症的发生，在有效降低血压的同时，阻止或延缓大动脉粥样硬化的发生和发展是较为理想的降压治疗。他汀类调脂药物［4］可延缓高血压患者IMT的进展，血管紧张素转换酶抑制剂具有逆转高血压动脉结构损害的作用［5］。在此用超声多普勒法，研究培哚普利合用辛伐他汀对血脂正常或轻度升高的高血压患者颈动脉IMT的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料 完成全程治疗和随访的75例受试者均选自我院2004～2008年的门诊和住院患者，年龄30～70岁，平均（59±13）岁，其中培哚普利组35例，珍菊降压片组40例。两组患者的性别和年龄组成相同，治疗前两组的血压、血脂、血糖以及颈总动脉IMT等各项指标无显著性差异（P ＞0．05）（表 1、表2）。

所有入选患者符合以下条件:①排除继发性高血压;②符合1999年中国高血压防治指南1级、2级诊断标准，收缩压140～179 mMHg（1 mMHg=0．133 kPa）和（或）舒张压90～109 mMHg;③未服用降压药或已自行停用降压药1个月或以上;④剔除合并甲状腺功能亢进、糖尿病、心律失常、贫血以及临床诊断心力衰竭者;⑤血脂正常或轻度升高者（总胆固醇＜7．0 mmol/L）。

表1 两组患者的一般临床资料

1．2 方法 ①受试者取坐位，休息10 min后用标准袖带式水银柱血压计测量右上臂肱动脉血压，收缩压以柯氏音第1相为准，舒张压以柯氏音第5相为准，连续测量3次，每次间隔2 min，取平均值。②测量身高、体质量，检验空腹血糖、血脂、血尿酸等指标。③颈动脉超声检查:仪器Acouson128型超声诊断仪，探头频率10 MHz。受试者取仰卧位，连接心电图，充分暴露颈部，在二维超声状态下清晰显示颈总动脉纵切面，在颈总动脉分叉处近心端1．5 cm处，结合心电图，在R顶点处分别测量左右两侧颈总动脉的IMT，连续测量3个心动周期，取两侧共计6次测量值的平均值（mm）。④入选患者随机分为两组，培哚普利联合治疗组:服用培多普利4 mg+辛伐他汀10 mg/d;珍菊降压片联合治疗组:珍菊降压片每次1片，每日3次，辛伐他汀每日1次，10 mg;1个月后如果血压＞140/90 mMHg，可将培哚普利加到8 mg/d，珍菊降压片加到每次2片，每日3次，继续观察1个月后，如血压仍 ＞140/90 mMHg，酌情加用非乐地平，目标血压值＜140/90 mMHg;⑤18个月后，在继续服用原药的情况下，重复①②③项方法。

1．3 统计学方法 利用Stata7．0统计软件包完成。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0．05定为差异有统计学意义。

2 结果

接受降压+调脂治疗18个月后:两组患者的收缩压、舒张压显著下降，降低幅度相近，治疗后2组患者血压水平之间的差异无统计学意义;总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及颈总动脉IMT也有不同程度的下降，但这种变化在培哚普利组更为明显，达到统计学显著标准（P＜0．05）（表2）。

表2 两组患者治疗前（后）有关指标比较

3 讨论

高血压是颈动脉粥样硬化的重要因素之一［6］。高血压患者的血管损害，主要表现为血管平滑肌细胞肥大、增生以及结缔组织增加，最终导致血管壁IMT增厚，斑块形成［7］。国内报道［8］，与血压正常者相比，高血压患者的颈动脉IMT增加，血压水平较低者的IMT小于血压水平较高者，而且与血压正常者的IMT无明显差异，提示降压治疗可以逆转或延缓高血压所致的颈动脉粥样硬化进程。国外的一项研究也表明，降压治疗可以改善颈动脉结构的变化［9］。高血压患者不论血脂是否升高，每天服用阿托伐他汀20 mg，8周后颈动脉的IMT有明显的降低，而且伴有前臂内皮依赖性的血管扩张功能改善［10］。王小飞等［11］报道，小剂量的他汀类药物可以延缓冠状动脉粥样硬化进程，使病变部分的血管体积增大、负性重构减轻，这与他汀类增加内皮细胞一氧化氮的合成［12］、抑制内皮素 1 的表达［13］以及抗氧化作用［14］有关。

高血压引起的动脉粥样硬化，除血压本身对管壁的直接损伤外，还与内皮功能紊乱有关，特别是一氧化氮与血管紧张素Ⅱ的代谢失衡扮演着重要的作用。血管紧张素转化酶抑制剂通过抑制循环和局部组织的肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，逆转高血压患者的血管结构功能异常［5］。国外 Leiboviz等［15］和国内张维忠等［16］报道，他汀类调脂药物除具有降低血脂的作用外，还有降低血压、改善动脉结构的作用。

本研究发现，在血脂正常或轻度升高的高血压患者中，18个月的降压联合调脂治疗在有效降低血压、降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的同时，可以降低颈总动脉的IMT，而且降低血脂和内膜中层厚度的作用在培哚普利组更为明显。IMT是反映大动脉粥样硬化的可靠指标，提示培多普利降压联合调脂治疗具有改善高血压患者动脉粥样硬化的作用。

此外，本研究显示，培多普利组比珍菊降压片组降低IMT的作用较为明显，但这种现象不能用血压降低本身来解释，因为两组的降压效果相同。可能与以下的原因有关:培多普利通过减少血管紧张素Ⅱ的产生而发挥其抗动脉粥样硬化作用;珍菊降压片内含有少量的噻嗪类利尿剂双氢克尿噻，长期服用可能会影响脂代谢、减弱他汀的调脂效果。

高血压治疗的最终目标是减少心脑等靶器官的损害，降低血压是首要任务。但也要注意到不同药物之间的差异以及在保护靶器官方面与降压本身无关的有益作用，特别是在长期服用某种药物时，这种作用可能表现得更为明显。

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