周旻

近年来,医院感染的发生情况日趋严重,这不仅危害到病患,还会波及医护人员。呼吸机相关性肺炎 (VAP)是重症监护病房 (ICU)内最常见的医院感染,是患者接受机械通气48h后并发的肺实质性炎症,此症严重威胁着患者的生命安全。有报道指出,接受机械通气的患者 VAP的感染率为 9%～70%,而感染后患者的病死率可达 20%～71%[1],因此如何防治 VAP的发生值得深思。本研究回顾我院 2009年 1月—2010年 3月收治的158例行机械通气≥48h且入 ICU前无肺部感染患者的临床资料,分析了可能引发 VAP的危险因素,这样有助于防治 VAP。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 158例行机械通气≥48h的患者,其中男 102例,女 56例,年龄 12～87岁,平均为 (59.9 ±4.9)岁。所有患者进入 ICU前均无肺部感染情况,使用呼吸机前未行过气管插管,无气管或口咽部受伤。根据 VAP的诊断标准[2],64例患者感染 VAP为 VAP组,平均年龄为 (64.7±4.6)岁;94例患者未感染 VAP为非 VAP组,平均年龄为(56.9±5.2)岁。

1.2 方法 患者进入 ICU后,由负责人员具体记录各相关因素,包括患者的基本情况、原发疾病、APACHEⅡ评分、意识状态、通气方式、使用呼吸机时间、H2-受体拮抗剂或制酸剂的应用情况、抗生素的应用情况、住院时间以及口咽部、胃液、呼吸机部件等微生物污染等,另外记录患者的 VAP发生情况以及死亡情况。

1.3 统计学方法 检测数据应用 SPSS 13.0统计软件处理,计数资料以例数和百分数表示,单因素分析采用 χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP的发生情况 本组 158例患者,有 64例 (40.5%)感染 VAP,VAP组患者的原发疾病:颅脑外伤 26例(40.6%),脑血管意外 10例 (15.6%),慢性阻塞性肺疾病 9例 (14.1%),心肺复苏 5例 (7.8%),有机磷中毒 1例(1.6%),其他 2例 (3.1%)。其中 23例 (37.5%)患者死亡,而非 VAP组的 94例患者中,死亡16例 (17.0%),两组死亡率比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.2 单因素分析 VAP的发生与患者的年龄、APACHEⅡ评分、意识状态、口咽部或是呼吸机部件生物污染、机械通气方式和时间以及抗生素联合应用种类等因素有相关性 (P＜0.05,见表1)。

表1 各项危险因素的单因素分析 〔n(%)〕Tab le 1 The risk and single factor analysis

3 讨论

随着医学的不断发展,呼吸机在重症监护室 (ICU)的使用日趋频繁,同时由呼吸机引起的院内感染的发生率也日趋增加,其中相关性肺炎 (VAP)是最为严重的并发症之一。此症的发生率高、病死率高,严重的危害着患者的生命安全,本组 VAP的发生率为 40.5%,其死亡率高达 37.5%,因此如何及时地防治 VAP很关键。本研究结合我院收治的部分患者的临床资料,分析总结致 VAP的各危险因素,对 VAP的防治很有意义。

本组研究发现,经过结合单因素 χ2分析分析得出了致VAP的危险因素,主要有年龄≥60岁、APACHEⅡ评分≥15分、呼吸机湿化器生物污染、机械通气方式和时间及抗生素联合应用 ≥2种。本组 VAP患者年龄 ≥60岁的有 54例(84.4%),老年患者并发 VAP的几率极高,主要是因为相较于中青年,老年患者的体质差,不仅全身各器官的退化严重,自身免疫力也减弱,更易感染 VAP[3],因此治疗时要注意调节患者的免疫力,并给予足够的营养支持。APACHEⅡ评分是评价重症患者病况的标准,评分越高,患者的病况越严重,本组 APACHEⅡ评分 ≥15分的患者有 43例 (67.2%)并发VAP,APACHEⅡ评分过高的患者因自身的免疫情况差更易感染 VAP,因此 APACHEⅡ评分有助于预测 VAP并发率的高低。口咽部的细菌定植及呼吸机管路的生物污染也是致 VAP的危险因素之一[4],本组研究发现口咽部的定植细菌以革兰阴性杆菌为主,而机体防御功能差的患者更易发生细菌定植,因此在呼吸机使用过程中应加强对患者的口腔护理,并选用带杀菌作用的口腔清洗液。呼吸机管路中存在很多细菌,它会通过循环进入患者的呼吸道[5],因此使用的呼吸机管道尽可能为一次性的。机械通气常会导致咽喉部的损伤,既破坏了气道的防御功能,又降低了纤毛系统对细菌的清除能力,因此相较于有创通气应尽量选择无创通气。机械通气时间的延长更易致VAP,因为时间越长,管道受污染的几率越高[1],因此应根据患者的具体病况,尽量缩短通气时间。

1 甘枚.呼吸机相关肺炎危险因素探讨 [J].中国呼吸与危重监护杂志,2006,5:175-177.

2 尤黎明.内科护理学 [M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:213.

3 姚小红.重症监护病房医院感染环境因素监测分析 [J].中华医院感染学杂志,2008,18(3):376-377.

4 吕晓玲.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学分析及管理对策[J].中华医院感染学杂志,2009,19(13):1647-1648.

5 俞森洋.机械通气临床实践 [M].北京:人民军医出版社,2008.