杨 洁，房桂英

(1河北北方学院，河北张家口075100;2河北医科大学第一医院)

新生儿窒息是指新生儿出生后1 min尚不能建立规则有效的自主呼吸，并伴有呼吸循环障碍的紧急状态。国外报道其发生率为5% ～6%，国内报道为4．7% ～8．9%［1］。窒息可导致机体出现明显的缺氧和酸中毒，甚至引起重要器官的功能障碍，出现多器官功能障碍综合征。现将引起新生儿窒息的产科因素综述如下。

1 脐带因素

脐带是母体与胎儿之间惟一的血流通道，是母体与胎儿之间气体交换、营养物质供给和代谢产物排出的重要途径。脐带受压、牵拉等导致脐带缠绕、打结、脱垂等均可使胎儿在宫内出现不同程度的供血障碍，从而出现程度不同的缺氧、缺血，中枢系统功能受抑，出现产科常见的并发症胎儿宫内窘迫及新生儿窒息。因此，产前应注意监测胎心，指导孕妇自测胎动，如胎动突然减少或消失，应考虑是否有脐带异常，并做相应检查，对胎位不正者更应重视。临产后，特别是胎头下降过快时，脐带被牵拉受压。易致胎儿窘迫，脐带绕颈过紧还可压迫胎儿颈动脉窦，反射性地引起胎儿心跳停止，故应及时进行宫内复苏，若宫内复苏30 min无明显改善或重度窘迫时，应尽快结束分娩［2］。

2 胎盘因素

研究发现，胎盘因素占新生儿窒息高发生率的12．5%，其中前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化最常见［3］。各种高危妊娠均可引起胎盘绒毛变性、绒毛间隙容积缩小、绒毛内毛细血管狭窄或闭塞或微血栓形成、绒毛间隙纤维组织增生、绒毛板血管直径异常使动静脉比失调;以上因素均可影响母子间物质交换(包括气体交换)，致使胎盘功能不全。另外，脐带因素及胎儿心脏因先天畸形、感染、缺氧可致心脏收缩力降低，输出量不足，流向绒毛内血管的血量减少，致使胎儿胎盘循环障碍。而胎盘功能不全及胎儿胎盘循环障碍均可使新生儿窒息发生率增加。因此，重视产前检查，监控高危妊娠，加强孕期营养与休息，重视诱发因素，及时处理过期妊娠和产前出血性疾病，必要时终止妊娠，对降低新生儿窒息的发生率具有重要意义。

3 羊水因素

妊娠早期羊水主要来自母体血清，经胎膜进入羊膜腔。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源，羊水不仅有保护胎儿免受外界环境机械性损伤的作用，在分娩过程中还能避免宫腔压力直接作用于胎儿。

羊水过少是指妊娠晚期羊水量＜300 ml，是一种需要高度警惕的妊娠并发症，国内报道羊水过少的发生率为0．4%～4%［4］。羊水过少发生在孕早期可引起胎膜与胎体粘连;发生在中、晚孕期4周压力可直接作用于胎儿，从而可引起各种不同的畸形。因羊水少，胎儿生长发育将受到限制，由于孕时胎儿肺泡吸入适量羊水有助于其膨胀和发育，故羊水过少可影响到肺的发育;可能使胎儿处于缺氧状态，由于机体缺氧使胎儿血流重新分布来保证重要脏器的血液供应导致肾脏血液灌流减少是尿量减少的主要因素，妊娠晚期、尤其在分娩过程中，羊水过少致使胎儿与脐带容易受压、缺血缺氧，导致胎儿窘迫，以至死亡;新生儿窒息妊娠晚期分娩中羊水过少脐带容易受压，加上妊娠晚期羊水过少常系胎盘功能不良及慢性胎儿宫内缺氧所致，更易发生胎儿窘迫、新生儿窒息，甚至围产儿死亡，因此，新生儿窒息及围产儿死亡率都较正常高出多倍。故妊娠晚期羊水过少是胎儿危险的重要信号［5］。因羊水过少改变了胎儿生活的内环境，易出现胎儿宫内缺血缺氧，若同时合并有脐带异常、过期妊娠、妊高征、胎儿宫内发育迟缓，更加重胎儿宫内缺血缺氧的程度，如处理不及时，可出现新生儿窒息甚至围产儿死亡［6］。孕期B超提示羊水过少时应严密监测羊水情况，重复B超和胎心监护，了解胎儿在宫内的状况。因羊水过少时污染率明显增高，所以要慎重计划分娩，必要时手术终止妊娠，使胎儿尽早脱离缺氧环境。

正常妊娠晚期羊水为清亮的无色液体，由于含有皮肤及胎儿皮脂、消化道的上皮细胞等，所以足月新生儿胎粪黏稠呈黑绿色，胎粪的排除一般在婴儿出生后10～12 h。很多学者认为，羊水粪染是胎儿缺氧的征象之一［7］，与围产期的胎儿患病率和病死率密切相关。为了保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应，胎儿在缺氧时肠系膜血管亦可与其他外围血管一样暂时收缩，导致肛门扩约肌松弛和肠蠕动增加，使胎粪不断的排入羊水中导致羊水粪染。羊水污染的程度越严重，新生儿窒息发生率越高。产程进展一旦出现Ⅲ度粪染应立即结束妊娠，以降低新生儿窒息率［8］。

4 胎膜早破

胎膜早破是指临产前胎膜破裂。以往认为，阴道或宫颈内微生物上行性感染是导致胎膜早破的主要原因。但近年来多项研究发现，胎膜早破的诱发因素包括病毒、沙眼衣原体、细菌及弓形原虫等病原体经宫颈口感染胎膜引起的感染性疾病和经血行播散至胎盘、子宫等部位引起羊膜炎和绒毛膜羊膜炎等，使胎膜组织水肿、变脆而破坏胎膜的完整性而发生胎膜早破［9～11］，孕妇饮食结构不合理，缺乏维生素C和维生素E的摄入，可使胎膜抗张力能力下降，导致胎膜早破的发生。

近年来，有学者探讨了酶类和细胞因子在胎膜早破过程中的作用，认为羊水基质金属蛋白酶在其抑制剂作用下维持平衡，如失去平衡将导致胎膜早破，一旦失衡可导致胎膜破裂。创伤和机械性刺激(如妊娠晚期行盆腔检查、剥膜引产及羊膜穿刺术和诊断性的胎儿镜)均可能引起胎膜早破。胎膜可使脐带脱垂出现的机率增加，还可导致宫内感和引起早产发生。胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息［12］。

5 早产

早产儿由于肺泡表面活性物质缺乏，肺和呼吸中枢发育尚不成熟，呼吸系统发育较差，这些生理上的缺陷极易影响呼吸功能，造成缺氧，导致新生儿窒息。因此，要积极防止早产，对出现早产先兆或由于某种因素必须提前终止妊娠的，应尽可能在分娩前应用地塞米松，促进胎肺成熟。

6 产程或胎位异常

急产是指子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频，产道无阻力，宫颈在短时间内迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程不足3 h。由于子宫连续不断的强收缩，使胎盘血液循环受阻，胎儿在子宫内缺氧，容易发生胎儿窘迫及新生儿窒息，甚至死亡［13］。产程异常不仅影响胎盘循环，使胎儿缺血缺氧发生滞产，第二产程延长，宫缩对胎儿的挤压，胎头下降时盆底组织的阻力等多种因素长时间作用于胎头，引起机械性颅内出血和新生儿窒息。产程延长，使产妇过度疲劳，引起水电解质紊乱和酸中毒，血氧饱和度低，使胎儿在宫内缺氧，引起胎儿宫内窘迫。为降低新生儿窒息，应严密观察产程，避免滞产和第二产程延长，发现胎位异常及时纠正和处理。

臀位、横位、持续性枕横位、持续性枕后位是临产时常见的胎位异常，臀位者因胎臀高低不平，对前羊膜囊压力不均匀，常致胎膜早破，使早产儿及低体重儿增加，发生脐带脱垂是头先露的10倍，脐带受压可致胎儿窘迫或新生儿窒息。由于臀位导致后出胎头困难，常发生脊柱损伤、脑幕撕裂、新生儿窒息、颅内出血及臂丛神经损伤。因胎头枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感致宫口尚未开全时过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿及产妇疲劳，还由于临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，导致宫口扩张缓慢使第二产程延长，产程延长时，胎头受压过久可引起胎儿脑组织缺氧，从而发生胎儿窘迫导致新生儿窒息，横位胎先露部胎肩不能紧贴子宫下段及宫颈内口，使子宫缺乏直接的刺激，容易发生宫缩乏力，容易发生胎膜早破，破膜后胎儿上肢及脐带容易脱出，导致新生儿窒息甚至死亡。

另外，产前出血、妊娠合并症及孕妇的心理因素等均可导致胎儿窘迫甚至新生儿窒息，这些因素也值得关注。

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