魏平波 刘 平 指导 宋 兴 四川省绵竹市人民医院外 1科(绵竹 618200）

郑寿全阳虚型心肾不交辨治经验初探*

魏平波 刘 平△指导 宋 兴△四川省绵竹市人民医院外 1科(绵竹 618200）

目的:旨在阐明清末著名医家郑寿全从阳虚论治心肾不交的临床经验。方法:以对《医理真传》一书相关内容的诠释阐扬为主,阐明郑氏对阳虚型心肾不交的独特见解。结论:郑氏认为阳虚型心肾不交共有单纯君火弱、单纯相火弱、中宫不得二火往来熏蒸、上下二火俱不足及上下二火俱不足的危重症候等 5种情况,治疗以“回阳镇纳”、“逆挽益气”为主,方药选用白通汤和潜阳丹。

郑寿全,字钦安,四川邛州(今四川邛崃 ）人,晚清著名医家,因对阳虚一证的辨识与治疗卓有创见而享誉医林。郑氏共著有《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三部著作传世。而心肾不交,是中医学中一个重要的证型,历代以来从阴虚论心肾不交者多,而罕有从阳虚论心肾不交者;即或间有从阳虚论者,也多从理论上阐发,几乎没有能从临床上佐证这种证型存在并给出治法、方药的。郑氏在其《医理真传》一书中,对阳虚型心肾不交理论阐发透彻、辨治经验丰富,其学术经验值得继承。

1认同传统的心肾不交理论在五行关系中,郑寿全着力阐发心、肾的生理病理,并主要用心、肾的生理病理来解释临床病变。心、肾或水、火关系是临床常见的五脏或五行关系,郑氏既然重视水、火,那么水、火之间的关系同样是他不能回避的问题,事实上,这也是他重点关注的一组五行关系。传统理论心肾相交主要是心火、肾水既济的问题,郑氏亦从此论,如《医理真传◦离卦解》中郑氏论述道:“故子时一阳发动,起真水上交于心,午时一阴初生,降心火下交于肾,一升一降,往来无穷,性命于是乎立[1]。”《医理真传◦三焦部位说》中“天气下降于地,由地而入水;水气上升于地,由地而至于天[1]。”这是从生理而言,是论其常。如心火旺和(或）肾水不足,则不能成既济之象,即心肾不交,其治疗的代表方剂为黄连阿胶汤,郑氏论此方,亦与前人无不同之处,“盖心烦者,坎中之精不能上交于心;不得卧者,离中之阴不能下降于肾。方中芩、连、芍药之苦,直清其热,又得鸡子黄补离中之气,阿胶以补坎中之精,坎离得补阴阳之气自调,升、降不乖,而水、火互为其根矣[1]。”这些主要是从阴虚论心肾不交,在这方面郑氏的观点与传统的认识并无区别。

2从阳虚论心肾不交郑氏认为心肾不交的病理远非上述所能完全概括的,阳虚也能导致心肾不交,并对此问题进行了详细的分类阐述。他认为心、肾双方,心肾相交需经过的中焦脾胃,三个环节只要有一个或一个以上出现问题,心、肾即不能相交,就表现为病理状态。郑氏在《医理真传◦君、相二火解》中列举如下5种情况存在:①单纯君火弱。“即不能统上身之关窍精血,则……诸症作矣”。②单纯相火弱。“即不能统下身之关窍精血,则……诸症作矣”。③中宫不得二火往来熏蒸。“即不能腐熟水谷,则完谷不化、痰湿痞满诸症作矣。”④上下二火俱不足。包括“在上者,有反下趋之症”和“在下者,有反上腾之病”。⑤上下二火俱不足的危重症候。郑氏认为包括“阴气上腾而真火不与之上腾者”、“阴气上腾而真阳即与之上腾者”、“阳气下趋而君火未与之下趋者”、“阳气下趋而君火即与之下趋者”[1]。同时上腾、同时下趋者为阳脱、阴脱,是阴阳离绝的危重症候。

可以看出,郑寿全在其《君、相二火解》一文中,对阳虚致心肾不交从病理角度划分为 5类,其中第 4类与第 5类是同一性质的问题,但是心、肾二火俱不足,发展到危重证候,临床辨别与治疗不容有丝毫差错,所以郑氏将第 5类情况从第 4类情况中划分出来,重点论述,以示强调。郑氏对阳虚型心肾不交从涉及的脏腑到影响相交的途径,每一因素在形成此病理所起的作用,以及多种因素同时作用所产生的结果,郑氏要言不烦,一一论述,不仅让人知其然,更让人知其所以然。然而就临床而言,详细分类仅能示人以规矩而不能示人以方圆,郑氏以一个临床家的经验继续论述:“若见上脱之机关已露,其脉浮空,若见面赤、身热、汗出者,此阴气上腾,而真火亦与之俱腾矣。病至此际,不必延至脱时,而始用回阳,务见机于早,即以回阳镇纳诸方投之,万不至酿成脱候矣[1]。”作为对照,对“下脱之机关已具”者,则“其脉细微欲绝,二便血下如注,或下利清谷益甚……凡见阳气下趋诸症,不必定要见以上病情,而始用逆挽,务审机于先,即以逆挽益气之法救之,自可免脱症之祸矣[1]。”首先,郑氏将上脱、下脱两种危重症候对比来论述,让人容易辨析,不致混淆,学习者在临床上面对这些情况,即容易把握;其次,郑氏详细描述临床症状,让人可以按图索骥,则易于诊断。而症状描述中首列脉象,说明郑氏认为此两种危候重要的鉴别要点在于脉象;其三,对于治疗时机的把握,郑氏强调“务见机于早”、“务审机于先”[1],即指出了危重症候抢救的时效性;其四,对具体治则,以“回阳镇纳”、“逆挽益气”[1]两法分别治之。对于阳虚型心肾不交,郑氏不仅分类详细,而且对于危重症候,鉴别诊断清晰,鉴别要点明确,强调治疗的时效性与治法的准确性。因此,郑氏对阳虚型心肾不交一证,论述透彻而详细,可以说对中医学心肾不交病理理论有所发展。

3阳虚型心肾不交的治疗经验郑氏不仅理论修养深厚,不乏创见,而且是讲求实效的临床家,不尚空谈,其著述重视以临床为依归。在《医理真传◦阳虚症门问答》中,郑氏即列举临床实例证明自己在《君、相二火解》一文中的观点,如第 7问,“病人耳前后忽肿起,皮色微红,中含青色……舌上青白胎,两尺浮大而空[1]”,郑氏治以白通汤,他对此病用此方的理解是:“白通汤一方,乃回阳之方,亦交水火之方。夫生附子大热纯阳,补先天之火种,佐干姜以温中焦之土气,而调和上下,葱白一物,能引离中之阴,下交于肾,生附子又能起水中之阳,上交于心,阴阳交媾,而水火互根矣[1]。”这样的病例,即在郑氏已经阐明其性质后的今天,仍然会有不少医家一见急性炎症反应就简单定性为火热实证,而妄投寒凉清解之剂。另外,比较典型的,如《医理真传◦阳虚症门问答》中第 3问、第 7问、第24问均为阳虚致心肾不交而表现出来的症候,第 3、7问治以潜阳丹,第 24问治以白通汤。此二方为郑氏治疗阳虚型心肾不交的代表方,体现了其“温中、收纳、回阳、降逆、封固[1]”的治疗思想。细细研究《医理真传◦阳虚症门问答》中 31问,可以看出郑氏或温心阳,或温肾阳,而中焦是心肾相交的枢纽,按照郑氏心、肾阳气不足,则“中宫不得二火之往来熏蒸[1]”,则中焦阳气衰微,所以郑氏对三阴病的治疗,以“温中”为首法,是有其道理的。

结语心肾相交在生理关系上理论完备,阐述者颇多。现在一般认为包括:心血肾精同源互化、心神肾精相互为用、君火命火相得益彰、心火肾水相互制约、元气与心血互助五个方面。然而落实在病理和诊断、治疗上,仍是以论阴虚型心肾不交多见,阳虚型心肾不交或仅从阳虚论治,则难免失之粗疏;或医家不敢识、不敢治,则易成为空谈。而郑氏对阳虚型心肾不交论述有据,阐发详细,经验可师可法,能使学习者认证清楚,治疗方法明确,实可弥补阳虚型心肾不交理论与临床脱节的现状。

[1] 唐步祺.郑钦安医书阐释 [M].四川:四川出版集团,2006:13,28,131,16-17,84,85,116,28,131,16-17,84,85,116.

肾病 /中医药疗法 阳虚 辨证论治 中医师 @郑寿全

R25

A

1000-7369(2011）01-0061-02

*国家中医药管理局课题(编号 06-07JB37）

△四川成都中医药大学(成都 610072）

(收稿 2010-08-20;修回 2010-09-25）