曹维宏 指导李俊杰 宁夏中医研究院内科(银川 750021)

咳嗽既是具有独立性的证候,又是肺系多种疾病的一个症状,病因病机复杂。李俊杰主任为全国第四批师承指导老师 ,治疗咳嗽,重视病因,明察病机,详审兼症,精于辨证,选方用药,独具特色,疗效颇佳。笔者跟师学习,获益良多。现将老师治疗经验简要介绍如下:

1 辨外感,祛邪宣肺外达 明◦张介宾《景岳全书◦咳嗽》指出“咳嗽之要,止惟二证…… ,一曰外感,一曰内伤而尽之矣”。李中梓《医宗必读◦咳嗽》也认为咳嗽“总其纲领,不过内伤外感而已”。导师认为治疗外感咳嗽应辨明病因,清◦雷少逸《时病论》指出“六气之邪,皆能令人咳嗽”,导师更进一步指出,西北之地,气候干燥,风、寒、暑、湿、燥、火六气之中,风、寒、燥、火四气易犯肺金,使肺失清肃,肺气上逆而咳。临证时应详审兼症,审清病机,分而治之。

1.1 风寒犯肺型 《景岳全书◦咳嗽篇》云“六气皆令人咳,风寒为主”,导师认为风寒外袭,腠理闭塞,肺气壅遏不畅,肺气上逆,而致咳嗽,肺开窍于鼻,合于皮毛,故鼻塞身痛,频打喷嚏,时流清涕,则是临证关健。治以疏风散寒,宣肺止咳,方用止嗽散加减,药用桔梗、荆芥、紫苑、百部、白前、炙麻黄、杏仁、满山红、牡荆子、甘草。

1.2 风热袭肺型 肺为娇脏,性喜清肃,风热袭表,犯于肺腑,荣卫失和,肺失肃降,引起咳嗽。导师认为咽喉疼痛,咽部充血,为其关健。治以疏风清热,解表利咽,宣肺止咳,方用桑菊饮加减,药用桑叶、菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、芦根、金荞麦、马勃、大青叶、玄参、甘草。

1.3 风燥伤肺型 明◦喻嘉言《医门法律◦秋燥论》云:“六气主病,风火热湿燥寒,皆能乘肺,皆足致咳”,风燥之邪犯肺,肺失清润,肺气上逆而咳嗽。导师认为咳急而剧 ,咽干喉痒,痰少而粘,为其关健,治以疏风清肺,润燥止咳,自拟肺金止咳汤加减,药用枇杷叶、杏仁、百部、满山红、前胡、浙贝母、鱼腥草、金荞麦、前胡、蝉蜕。

导师认为外感咳嗽,这三型最为常见,《素问◦风论》曰:“风者,百病之长也”,病因特点是以风邪为先导,夹寒、夹热、夹燥,致肺失宣降,肺气上逆。治疗时应以宣肺为主,用药宜轻扬灵动,慎用收涩留邪之品,使邪去正安,同时也应注意寒热轻重,痰液性质,加减用药以提高疗效。

2 辨内伤,调肺脾肾三脏 明◦赵献可《医贯◦咳嗽论》“故咳嗽者,必则之肺,治之法,不在乎肺,而在于脾;不专于脾,而反归重于肾。盖脾者,肺之母,肾者,金之子。故虚则补其母,实则泻其子”。导师临证经验也认为内伤咳嗽,要重视调理肺脾肾三脏阴阳平衡,强调“治上先治肺,治中调脾胃,治下宜补肾”的三脏同治的思想,运用宣肺、运脾、补肾,兼以化痰、渗湿、止咳,综合运用诸法治疗内伤咳嗽而取效,正所谓“咳嗽不止于肺,而亦不离乎肺也”(《医学三字经◦咳嗽》)。导师进一步指出治上者,治肺也,肺既为华盖,又为娇脏,不耐寒热,易受外邪侵犯,运用温宣,清肃两法施治。治中者,治脾也,脾乃肺母,培土生金,运用健脾化痰和补脾养肺两法。健脾化痰法适用于痰湿偏盛,咳嗽痰多者;补脾养肺法适用于脾虚肺弱,咳嗽,神疲食少者。治下者治肾,肾主纳气,金水相生,咳嗽日久,则可运用治肾法。

2.1 肺虚证 咳嗽气短,咳声低微,吐痰清稀,气怯声低,面色白,身疲懒言,畏风寒,动则汗出 ,易感外邪等,舌淡苔白,脉虚无力。治以补肺益气止咳化痰。方药如下:黄芪、党参、熟地、紫菀、炙麻黄、杏仁、桑皮、紫苏、满山红、金荞麦、牡荆子等加减。

2.2 脾虚证 久咳不止,痰多稀白,少气喘促,声低懒言,神倦乏力,动则汗出,面色既白,食少便搪,易感外邪等,舌淡胖苔白,脉虚细无力。治宜健脾燥湿,化痰止咳。方药如下;党参、炒白术、茯苓、桔梗、半夏、陈皮、莱菔子、紫苏、厚朴、前胡等。

2.3 肾虚证 咳嗽反复发作,经久不愈,咳痰清稀量多,头晕目眩,心悸,畏寒肢冷,腰膝酸软,或兼水肿,气喘(动则尤甚 ),或兼小便不利,舌苔白滑,脉沉滑无力。治以固肾纳气,化痰止咳。方药如下:杜仲、菟丝子、续断、熟地、山药、紫苏、五味子、茯苓、莱菔子、满山红等。内伤咳嗽,病程长,病情重,其证虚实夹杂,见咳止咳,见痰治痰,未必奏效。审病因,明病机,分清表里虚实,标本先后,辨证施治,多法并举,灵活运用,方能取效。

3 施五法,治标本寒热虚实 总结老师治疗咳嗽经验,临证需灵活运用五法,介绍如下:

3.1 宣肺解表止咳法 风寒袭肺,肺气壅塞而致咳声重浊,鼻塞流涕,恶寒发热,头痛身痛,骨节酸痛等症,舌苔薄白,脉浮或浮紧。方用止嗽散加减;风热犯肺,肺失清肃而咳嗽气粗,咳嗽频剧,气粗,痰稠或黄稠,咯痰不爽,或干咳少痰,口干渴,咽喉疼痛,鼻流黄涕,舌红、苔薄黄,脉浮数。兼风证。方选桑菊饮加减。

3.2 清热润肺化痰法 适于痰热壅阻肺气,肺失清肃而致咳嗽少痰,痰少而粘,咽干咽痛,鼻唇干燥,舌尖红、舌苔薄黄而干,脉数。方用清金化痰汤加减。

3.3 燥湿化痰止咳法 痰湿内蕴,上渍于肺,壅遏肺气,肺失肃降而致咳嗽多痰,咳声重浊,痰白而粘腻或清稀,胸脘满闷,舌体胖大,舌质淡、苔白腻,脉濡滑或沉弱。方选二陈汤合三子养亲汤加减。药用陈皮、半夏、苍术、莱菔子、白芥子、葶苈子、牡荆子等。

3.4 培土生金止咳法 适于脾虚不运,肺失所养,宣发无力久咳不止,痰多稀白,面色白,食少便溏,易感外邪等,舌淡胖苔白,脉虚细无力。方选香砂六君子汤加减。药用党参、白术、茯苓、砂仁、紫菀、紫苏子、前胡、桔梗、满山红等。

3.5 滋阴润肺止咳法 适于肺阴亏虚,虚热内灼,肺失清润而致久咳不愈,干咳无痰,咳声短促,口干咽燥,五心烦热,潮热盗汗,舌红、少苔,脉细数。方选沙参麦冬汤加减。药用沙参、麦冬、桑叶、天花粉、款冬花、满山红、川贝母、杏仁、桑白皮等。