(安徽省巢湖市第一人民医院，安徽巢湖238000)

临床上亚低温对重度颅脑损伤后的脑保护作用已被证实。早期气管插管机械通气在重度颅脑损伤治疗中对于提高患者血氧、改善氧气供应起到了非常重要的作用。本文将早期机械通气联合亚低温治疗急性重型颅脑损伤的疗效和对预后的影响总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2002年1月～2010年10月收治我院ICU符合重型颅脑损伤(格拉斯哥昏迷评分，GCS评分＜8分)患者96例，所有入选病例未合并其他严重外伤或严重慢性器质性病变。入选患者随机分为早期机械通气联合亚低温治疗组(治疗组)49例和单纯亚低温治疗组(对照组)47例。治疗组男41例、女8例，年龄(36.6±20.6)岁，GCS评分(5.6±1.6)分。CT结果:脑挫裂伤24例，脑挫裂伤并脑内血肿10例，弥漫性损害9例，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿2例。治疗方式:手术11例，非手术38例。对照组男40例、女7例，年龄(38.4±16.9)例，GCS评分(5.7±1.5)分。CT结果:脑挫裂伤23例，脑挫裂伤并脑内血肿9例，弥漫性损害8例，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿3例。治疗方法:手术10例，非手术37例。2组患者一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 入院后先根据患者病情及影像学资料进行相应的急救处理。需要手术者立即行开颅手术。进行气管插管保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。所有患者在给予脱水、止血、预防感染等治疗同时，分别给予以下治疗:治疗组患者采用早期机械通气加全身或选择性头部亚低温联合治疗;对照组患者入院后全部采用全身或选择性头部亚低温治疗。早期机械通气是指患者入院后6 h内或于手术后6 h内早期气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸采取间歇正压通气，使呼吸频率控制在15～20次/min，病情好转后逐步改为同步间歇指令通气，直至顺利脱机。对照组均于入院后6 h内或于手术后6 h内给予亚低温治疗，亚低温控制温度以34～35℃为主，降温时间3～8 d，降温同时给予冬眠合剂(生理盐水50ml+氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg，速度2～4ml/h)持续静脉泵滴入。复温采取缓慢升温法。

1.3 观察指标 伤后3个月时采用GCS评分随访评估神经功能［1］，分为良好、中残、重残、植物生存、死亡5个等级。其中治疗有效指GCS预后评定标准中良好、中残、重残，将植物生存和死亡视为治疗没效。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

治疗组良好20例，中残13例，重残5例，植物生存3 例，死亡8 例，对照组分别为10、14、3、6、14例。治疗组良好率为40.8%(20/49)，有效率为77.6%(38/49)，高于对照组良好率21.3%(10/47)和有效率57.4%(27/47)(P均＜0.05)。治疗组病死率为16.3%(8/49)较对照组的29.8%(14/47)有降低趋势，但未达到统计学差异(P＞0.05)。

3 讨论

重度颅脑损伤患者给予机械通气后，能显著改善患者各种原因引起的通气功能障碍，显著提高动脉血氧分压和血氧饱和度［2］，使用辅助呼吸时机应是早期为好［3］。使用早期气管插管机械通气不仅保证了脑组织的氧供，而且避免了机体的二次打击。有资料显示，血氧饱和度低于95%的重度颅脑损伤患者病死率为80%，而血氧饱和度高于95%者病死率仅为28.1%［4］。机械通气是纠正低氧血症的重要方法，并有学者提出早期机械通气呼吸支持，能使患者顺利度过脑水肿高峰期，过度换气诱导低碳酸血症和呼吸性碱中毒可以降低颅内压，更有效改善病情，提高恢复良好率［5］。近年来还有许多学者认为，应在未出现呼吸衰竭前即给予机械通气，力求达到用最低的能量消耗获得最大的呼吸功能支持，以偿还氧债，使患者顺利度过1周左右的脑水肿高峰期，从而减少并发症，改善预后［6］。

亚低温是轻度低温(33～35℃)和中度低温(28～32℃)的统称。低温疗法用于重型颅脑损伤的治疗，能有效改善脑循环，减轻脑水肿。有关亚低温温治疗的最佳时机(伤后＜24 h)和最佳温度(32～35℃)的意见比较一致。亚低温开始的时间越早越好(一般在伤后6 h以内)。亚低温脑外伤的治疗存在有效“治疗时间窗”［7］，且最佳温度亚低温治疗时程应根据病情决定。对于严重颅内高压的患者，亚低温时间要长，但以＜7 d为宜;而对于颅内高压不十分严重的患者，亚低温时间可以相对较短。亚低温治疗对脑组织固然有一定的保护作用，但也存在诸多问题，如寒颤、体位性低血压、呼吸抑制、心律失常、血液动力学异常等，选择性脑亚低温可有效防治重型颅脑损伤早期并发症的发生［8］。

本组临床观察显示，治疗组良好率及有效率均明显高于对照组，无效率明显低于对照组。治疗组的病死率较对照组亦有降低趋势，但未达到显著统计学差异，可能与样本量小有关。表明对于急性重型颅脑损伤患者早期机械通气联合亚低温治疗效果明显优于单纯亚低温治疗，早期机械通气联合亚低温治疗可能改善患者预后。因此，早期机械通气联合亚低温综合治疗急性重型颅脑损伤疗效明显，能防止病情恶化，改善预后转归，提高生存质量。值得更大样本的临床研究。

［1］王正国.新世纪道路交通事故的发展趋势［J］.中华创伤杂志，2002，18(6):325-328.

［2］Patel HC，Bouamra O，Wobdford M，et al.Trends in head injury outcome from 1989 to 2003 and the effect of neurosurgical Care:an observational study［J］.Lancet，2005，366(9496):1538-1544.

［3］曹德晨.机械通气在亚低温治疗重型颅脑损伤患者中的应用［J］.天津医药，2005，33(7):431-433.

［4］张建军，宣宏飞.早期机械通气对特重度颅脑损伤患者的治疗作用［J］.中华创伤杂志，2000，16(8):499.

［5］蓝光明，付庆华，温步优.重度脑外伤患者早期气管切开的分析［J］.中华急诊医学杂志，2001，10(6):414.

［6］刘丛，张成生，刘福贞，等.机械通气在重型颅脑损伤中应用的疗效观察［J］.中国急救医学，2004，24(10):769-770.

［7］张霞.亚低温疗法在重型颅脑损伤治疗中的应用观察［J］.山东医药，2010，50(34):85.

［8］林福军，谢康民，奚肇庆，等.亚低温治疗颅脑外伤的新认识［J］.神经病学与神经康复学杂志，2006，3(3):179-181.