陈玉瑛,刘顺英

(江苏省扬州市第一人民医院儿科,江苏扬州,225001)

血管内导管的应用是现代新生儿重症监护室(NICU)不可或缺的技术[1]。外周导入中心静脉置管(PICC)以其操作简单、易护理、保留时间长等特点在早产儿的救治中已普遍使用[2],使得抗生素、静脉营养等特殊的生命支持手段得以顺利实施。而导致医院内感染的最重要的外部因素为胃肠外营养、出生体重≤1 500 g、以及机械通气、中心静脉置管、胎龄≤32周等[3],所以感染的风险时刻危及着这些脆弱的生命。2002年12月～2010年5月,本科对入住NICU的167例早产/极低出生体重儿行PICC导管置入,导管留置时间为(21.8±10.7)d,并对疑似血管内导管相关血流感染患儿作血培养,置管患儿血培养阳性11例(阳性率6.59%),现将临床观察结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

对所有置管患儿密切临床观察,发现感染早期症状包括:精神差或反应不活跃11例(100%),呼吸暂停9例(81.8%),皮肤花纹6例(54.5%),体温升高7例(63.6%),食欲下降或胃排空差9例(81.8%),体重不增或下降7例(63.6%),血红蛋白(Hb)下降9例(81.8%),血小板计数下降5例(45.5%),C反应蛋白增高10例(90.9%),白细胞计数增高3例(27.2%),白细胞计数下降6例(54.5%)。发现感染早期症状即行血培养检查(外周血培养和/或导管血血培养),结果有11例患儿血培养阳性。在这11例患儿中,男5例,女6例;胎龄28～30周4例,>30～32周5例,>32～34周 2例;出生体重1000～1200 g 5例,>1 200～1 500 g 6例;置管时间为出生后2～14 d。败血症发生距离置管后的时间:10～20 d 6例,>20～30 d 4例,>30 d 2例。同时存在其他侵入性治疗:呼吸机4例,换血治疗2例。

1.2 血培养结果

假丝酵母菌7例,凝固酶阴性葡萄球菌2例,肺炎克雷伯杆菌、洛菲氏不动杆菌各1例。有5例患儿周围血培养同时进行中心静脉导管血样培养(其他6例因导管中采血量不足而未能成功进行),仅1例导管血血培养出现阳性的时间比外周血血培养早2 h以上;有7例患儿因血培养阳性拔除PICC导管,同时对拔除后的导管尖端做培养,结果全部阴性。

11例患儿遵医嘱给予抗感染治疗和支持治疗,2例假丝酵母菌败血症患儿2次血培养阳性后转阴,1例假丝酵母菌败血症患儿4次血培养阳性后转阴,其余8例在治疗5～8 d后血培养转阴,11例患儿均治愈出院。

2 早期感染症状的观察

该组最早出现感染迹象的是在入院的第16天,(置管第12天)。对出现感染症状患儿立即进行检查血常规、C反应蛋白(CRP),结果半数以上患儿出现CRP增高、血红蛋白(Hb)下降、白细胞计数下降、部分患儿出现血小板计数下降,有5例导管血和周围血同时并且等量进行培养,仅1例中心静脉导管血培养出现阳性的时间比外周血早2 h以上。对置管后出现血培养阳性而无其他感染来源证据的7例患儿,立即拔除导管进行细菌培养。导管尖端细菌采集方法:揭掉透明敷料,拔管前充分消毒穿刺点,将导管慢慢拔出,用无菌剪刀剪下导管前端5 cm,放入无菌瓶中送检。采用定量培养,应用滚动平皿法作常规微生物分析,结果全部阴性。

3 讨 论

血管内导管相关血流感染(CRBSI):留置血管内导管患者,至少1份经皮穿刺抽取血液培养为阳性,证实存在菌血症或者真菌血症,同时伴有感染症状(例如发热、寒战、低血压等),除血管内导管外,无其他明确感染灶。CRBSI诊断成立还需满足以下某一条件:导管半定量细菌培养阳性(>15 CFU/catheter segment),或者定量培养阳性(>103CFU/catheter segment catheter),同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致(种属和药敏结果);从中心静脉导管、外周静脉同时抽血送细菌定量培养,二者细菌浓度比例超过5∶1;同时从中心静脉导管、外周静脉抽血送细菌培养,中心静脉导管所取血样培养出现阳性的时间比外周血早2 h以上[4]。

有报道极低体重儿CRBSI的发生率为12.5%[5]。而根据CRBSI的诊断标准,本组11例患儿仅1例为确诊病例,如此低的阳性率可能与以下因素有关:导管血培养的血量,从1.9 F导管中抽血做培养难以达到标准血量;导管定量细菌培养的时机,通常情况下早产低出生体重儿病情好转后再次出现早期感染的临床表现,血培养需5 d出结果,而经验性抗感染治疗会在患儿一出现早期感染症状时应用,导管定量细菌培养是抗感染治疗后的5～10 d进行,此时本组血培养阳性的11例患儿中有8例患儿血培养已转阴;置管患儿出现血培养阳性不一定是导管相关血流感染。本组观察到有7例(63.64%)出现假丝酵母菌感染,与陈敏[6]的2.5%及吴本清[1]的6.2%相差较大。尽管有报道,近年来真菌感染有增加的趋势[7],但如此高单菌种阳性率应寻找其他因素。

所以对行PICC患儿,应该高度关注CRBSI,尤其对早产/极低出生体重儿、置入中心静脉导管的患儿、长期并联合使用广谱抗生素患儿、胃肠外静脉营养患儿预防感染非常重要。内容包括医务人员的教育和培训,严格掌握留置血管内导管的适应证,规范插管操作,规范护理操作;定期对所有的相关医务人员(包括插管、护理和其他使用导管者)进行考核,评估知识掌握和标准执行情况;密切观察可疑临床感染症状,观察穿刺点,或者隔着敷料触诊穿刺点,如果患者出现不明原因的发热,或者其他局部或者血流感染的症状体征,应及早报告医生并作相关检查。

[1] 吴本清.早产儿血管内导管相关感染[J].实用儿科临床杂志,2005,20(12):1173.

[2] Camara D.Minimizing risks associated with peripherally inserted central catheters in the NICU[J].Mcn Am J Matem Child Nurs,2001,26(1):17.

[3] 徐 焱,张乐嘉,戈海延,等.新生儿重症监护病房的院内感染638例分析[J].中华儿科杂志,2007,45(6):437.

[4] O′Grady N P,Alexander M,Dellinger E P,et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Pedialrics,2002,110(5):1.

[5] 罗先琼,王晓东.周围中心静脉导管在极低体重儿运用的临床对照观察[J].中国实用儿科杂志,2003,18(3):146.

[6] 陈 敏,李晓瑜,庄思齐,等.NICU导管相关感染现状调查分析[J].临床儿科杂志,2009,27(3):222.

[7] 熊 琼,任小红.中心静脉导管相关血流感染的研究进展[J].护理研究,2010,24(2):475.

[8] Beghetto M G,Victorino J,Teixeira L,et al.Parenteral nutrition as a risk factor for central venous catheter-related infection[J].Parenter Enteral Nutr,2005,29(5):367.