1例前置胎盘合并免疫相关性全血细胞减少症护理体会

1 临床资料

孕妇,38岁,因“停经32+3周,阴道大出血五小时余”于2010年9月18日入院。孕3月余时发现牙龈出血,诊断为全血细胞减少症,后一直就诊本院血液科。孕期一直有牙龈出血、鼻扭史,共输机采血小板40 U、洗涤红细胞6 U并口服泼尼松龙治疗至今。入院体检:体温37.2℃,脉搏86次/min,血压134/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。贫血貌,全身皮肤黏膜见散在出血点及瘀点瘀斑。B超提示:单胎,头位,存活,脐带绕颈,前置胎盘。入院诊断:①孕5产1,孕32+3周,待产,左枕前位;②前置胎盘;③免疫性全血细胞减少症。急查血常规:红细胞1.5×109/L,白细胞2.9×1012/L,血红蛋白53 g/L,血小板5×109/L,中性粒细胞百分比47.8%;凝血常规:凝血酶原时间(PT)13.0 s,活化部分凝血活酶时间(APT T)27.8 s,凝血酶时间(TT)16.7 s。予浓缩红细胞3 U,洗涤红细胞3 U,血小板20 U,精制丙球25 g,抗凝止血,硫酸镁抑制宫缩保胎,地塞米松促胎肺成熟,抗生素抗感染治疗,请血液科会诊予骨髓穿刺明确诊断。经治疗仍有较多阴道出血。复查血常规:红细胞1.81×1012/L,血红蛋白67 g/L,血小板6×109/L。考虑继续妊娠对母体风险较大,于9月21日在全麻下行子宫下段剖宫产术终止妊娠。术中顺利,出血约500 mL,考虑病情较重转入ICU监护,待病情平稳后转入血液科继续治疗。

2 护理

2.1 病情观察

IRP患者的主要临床表现是贫血、出血、感染,部分患者有造血系统以外组织受损(主要是自身免疫性疾病所致)的表现[3]。而前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血,是妊娠晚期的严重并发症,也是妊娠晚期出血最常见的原因[4]。因此在护理时,要注意以下几个方面的病情观察和护理。

出血的观察与护理:每日反复检查全身皮肤有无自发的出血点及针刺部位瘀斑的变化,口腔及鼻腔黏膜是否有出血倾向,有无黑便及便中带血、痔疮肛裂出血。指导患者避免用力刷牙、擤鼻,饮食以软食为主,避免肌肉注射,对口腔、牙龈、鼻腔出血者给予止血。皮肤出血时禁用热敷和酒精擦洗。血尿者,观察尿液颜色及量的变化。大便带血多伴消化道出血,应禁食,观察大便颜色、形状、量的改变。观察并准确记录阴道出血量及性状,采用称重法来计算阴道出血量,以80 mL为量多,20～80 mL为量中,<20 mL为量少[5],出血多及时通知医生。务必防止患者情绪激动、过强、过快动作。大便干燥、排便用力易诱发内脏尤其脑出血[6],患者出血倾向明显要遵医嘱及时输注机采血小板。

贫血及缺氧的观察与护理:前置胎盘反复出血,容易引起早产;前置胎盘的早剥、受压可致使胎盘缺血缺氧,易引起胎儿宫内窒息。要做好母婴抢救药物、物品和器械的准备,如常规配血、备血、输液、氧气、紧急手术准备,新生儿复苏用品、早产暖箱等。每日定时观察患者心慌、气短、头晕、乏力等症状的变化,密切观察脉搏、呼吸、心率、频率以及胎儿心率、胎动的变化,并根据患者的症状和体征调整患者的活动量及强度以尽量不加重缺氧症状为标准。必要时给予中流量持续或间断吸氧,间断输注浓缩红细胞12U/次,尽量维持血红蛋白在70 g/L左右。操作时动作轻柔,避免碰撞和挤压,尽量不用肌肉注射,以防形成血肿。

感染的观察与护理:因患者全血细胞减少,机体抵抗力降低,极易引起感染。因此要密切观察体温的变化,测体温4次/d。注意热型的变化趋势、伴随症状以及寒战、畏寒、全身酸痛、出汗的变化。每日观察常见感染部位的局部症状和体征,口腔及咽部黏膜有无红肿溃烂、脓苔、白膜坏死;有无咳嗽、咯痰、痰的颜色变化及双肺干湿罗音;有无大便干燥,肛门有无红肿、肛裂、痔疮、脓肿;有无阴道分泌物、出血、恶露的量及颜色、有无异味;有无尿频、尿急、尿痛等症状,尿常规变化。病室内应保持空气新鲜,定期进行空气消毒,地面用消毒液湿拖,2次/d;限制探视人员,谢绝患有感染性疾病的亲友探视,以防交叉感染;遵医嘱合理应用抗生素,注意抗生素使用的间隔时间,维持血液中的有效浓度;严格掌握无菌操作,如输液、导尿等,避免医院感染的发生;产后多饮水,以防止泌尿系感染;鼓励深呼吸以防止坠积性肺炎的发生;做好会阴护理,用1∶5 000高锰酸钾溶液冲洗会阴,2次/d;勤换会阴垫,保持局部清洁;保持皮肤、内衣裤、床单的清洁;加强营养,提高机体抵抗力;做好健康宣教,帮助产妇建立良好的个人卫生习惯。

临床用药的观察与护理:抑制宫缩是治疗前置胎盘阴道流血的重要措施。本院采用的宫缩抑制剂是硫酸镁,使用过程中要注意观察膝反射、呼吸、尿量,并监测血清镁离子浓度。一旦出现中毒反应,立即备钙剂作解毒剂。本例患者使用硫酸镁保胎过程中监测血清镁离子浓度均正常,未发生中毒反应。

2.2 心理护理

妊娠合并严重血液系统疾病,多主张避孕或一旦确诊怀孕采取终止妊娠措施。但有些孕妇求子心切不顾医生劝告,带着焦急与恐惧心理继续妊娠。本例患者来自农村,虽在门诊治疗,但未定期建卡产检,对相关妊娠知识知之甚少。到妊娠晚期发生大出血,心情焦虑。入院后护理人员根据病情和化验结果,在进行安慰的同时交待前置胎盘合并IRP对胎儿及母体的影响,以及继续妊娠可能产生的并发症,让患者家人了解病情,以避免不必要的医疗纠纷。并通过观察和交谈,了解其本人及家属求子心切,熟知其主要心理症状,鼓励患者树立信心,战胜病魔,减轻患者心理压力,让其情绪稳定,配合治疗和护理。

2.3 输血的护理

IRP患者外周血中全血细胞减少,而妊娠期又由于生理性血容量增加,全血细胞下降更为明显。而前置胎盘所致阴道持续出血又加重了患者的贫血程度。因此成分输血是本例患者的重要治疗措施之一。护士在执行输血过程中,一定要严格遵守操作规程,认真执行输血查对制度,输血速度不宜太快,一般控制在20～40滴/min,密切观察输血反应,重视患者主诉,发现异常及时停止血,并汇报医生,积极处理。