张湘江

(南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院河西分院产科康馨病房,江苏南京,210036)

抗磷脂综合征(APS)是一组由抗磷脂抗体(APL)引起的以反复发生动、静脉血栓形成,习惯性流产为主要表现的一组临床征象。抗磷脂抗体综合征是一个危害较大的疾病,预防患者血栓的形成,加强孕妇的围手术期护理尤为重要。现将本科收治的1例妊娠合并抗磷脂综合征的护理体会报告如下。

1 病例摘要

患者:女,29岁,2010年 12月 13日,因“停经38周,阴道流血1 h”入院。心脏二维超提示:轻度二尖瓣关闭不全,B超提示胎盘后壁。患者于2006年在南京军区总院诊断为“抗磷脂抗体综合征”,予口服“强的松及阿司匹林”治疗,孕期一直给予“强的松”10 mg口服,孕3月后停服“阿司匹林”,于10月底复加服“阿司匹林”50 mg至12月1日,后改25 mg口服至12月12日停药,孕期定期在本院和南京军区总院检查,查抗心磷脂抗体一直高于正常,11月24日复查为106.22 RU/mL,其他免疫指标无明显异常。10岁时患甲肝,生育史0-0-1-0。入院查体:体温36.8℃,脉搏:67次/min,呼吸:18次/min,血压:131/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心肺未闻及异常;产科检查:宫高33 cm,腹围95 cm,胎方位头先露,右枕前,胎心 158次/min,胎膜未破,宫口未开,骨盆外测量无异常,入院后完善相关检查,进行胎心监护,孕妇自测胎动正常,查血小板82×109/L,予备血小板,请风湿科会诊遵医嘱停阿司匹林、强的松,改甲强龙20 mg围手术期静脉用药3 d,产后建议人工喂养。因“抗磷脂抗体综合征”于2010年12月14日在硬膜外麻醉下行剖宫产术,术程顺利,娩出一女婴重3 000 g,Apgar10分,胎盘胎膜娩出完整,右卵巢表面有一约1 cm×2 cm×1 cm巧克力囊肿,剥除后送病检,术后病理示右侧少量组织卵巢出血性囊肿,可符合卵巢子宫内膜异位囊肿,产后一般情况好,生命体征平稳,子宫收缩好,腹部切口愈合好,2010年12月20日给予母婴出院。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:孕妇入院后,热情接待,安排单独病房,介绍环境设施,消除其陌生感,管床护士主动与患者进行沟通,耐心倾听患者的主诉,详细讲解有关疾病的知识及治疗方案和相应的护理措施,介绍最新治疗进展以及治疗效果[1],耐心解答患者及家属提出的相关问题,对患者表示同情理解,尊重患者,采用温和的态度鼓励患者主动配合治疗和护理。

药物指导:抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病[2-3]。APS患者一经确诊,从孕前期或开始根据病情轻重程度和妊娠阶段的不同,可采取口服小剂量阿司匹林和皮下注射低分子肝素抗凝治疗,直至分娩前停用[4-5]。患者在治疗过程中使用抗凝剂、糖皮质激素等,需严密观察药物的不良反应,生命体征的变化及阴道出血情况,指导孕妇做适当的运动,以不疲劳为宜,减少静脉血栓的形成,定期监测凝血功能、血常规及时完成各项标本采集。

饮食指导:孕期指导患者进食高热量、富含蛋白质、多种维生素、富含钙剂、铁剂的少渣软食,有利于预防妊高征及贫血,促进胎儿生长发育的同时[1],也可以增强其机体抵抗力,和组织修复能力。

术前准备:备皮,腹部和会阴部按一般妇科手术范围准备。备血,作输血前8项、血常规、出凝血检查,及时抽血送检,完善结果汇报医生。指导患者术前禁食8h、禁饮4～6h以上。介绍麻醉方法、手术方式、所需的时间,尤其重点指导患者演习术后在床上上下肢的运动、及术后翻身、有效咳嗽、咳痰、进食、进水等各项操作。告之术中导尿管的操作及护理。遵医嘱术前用药,输血小板10 U。

2.2 术后护理

严密加强病情监测:患者在连硬膜外麻醉下行剖宫产术,术后返休给予去枕平稳,头偏向一侧,持续心电监护、血压、氧饱和度,定时观察记录,维持输液通畅给予抗炎治疗。由于APS孕妇的血液处于高凝状态,是静脉血栓形成的高危因素,栓塞可以发生在任何部位,尤其以心脑肾等重要脏器危害最大[6]。剖宫产术后,患者因手术创伤和长时间卧床,导致静脉血液回流减慢,使静脉血栓形成,而下肢最易发生血栓,因此术后要注意观察产妇有无出现下肢肿胀、疼痛,局部皮肤温度降低,足背动脉搏动减弱等情况,同时严密观察患者有无胸闷、呼吸困难、胸痛、烦躁不安、意识异常等心脑肺病变的发生[7],如有异常配合医师进行抢救。

预防产后出血:监测血压、脉搏及子宫收缩情况,定时观察切口有无渗血渗液,宫底高度,加压沙袋并使用腹带,遵医嘱使用缩宫素,停用阿司匹林,注意观察阴道流血量,做好记录。

指导产后功能锻炼:指导患者麻醉消失后立即在床上活动尤为重要。患者术后麻醉未消失给予被动运动,协助其按摩上下肢、被动屈伸下肢5～10次,2 h改变体位1次;患者术后麻醉消失,督促患者立即在床上进行主动上肢运动,重复做上举手势10次,下肢膝踝关节活动,右下肢向腹部屈曲后再伸直,左下肢同样动作可重复做10次。可重复做缩肛运动、深呼吸运动、伸腿运动10次。待患者切口沙袋取下后,循序渐进再进行腰背运动可重复做15次、术后24 h协助产妇下床活动,指导产妇下床活动3～5次/d,10～15 min/次。

控制感染:严密观察患者体温、腹部切口情况及恶露的色、量、味等,严格无菌操作,维持静脉通畅及时准确给药,保持尿管在位畅通及观察尿液的色和量,同时做好会阴护理,如有异常情况及时汇报医生,采取措施控制感染。

生活护理:本科开展优质护理服务,在生活上采取专人持续照顾的形式,主动协助擦身、洗漱、洗头、梳头,三餐前洗手,协助进食、进水,帮助如厕、放尿袋。尿管拔除后,鼓励产妇下床洗漱,保持病房环境整齐、空气新鲜,及时更换床单、衣裤,满足产妇的需求,根据病情实施基础护理和专科护理,提供护理相关的健康指导。

疼痛护理:术后予镇痛泵帮助缓解疼痛,减少人员探视,创造安静舒适的环境,以保证产妇充足睡眠。

饮食指导:产妇术后6 h,听诊肠鸣音恢复后指导产妇进少量流质饮食,肛门排气后进食半流质饮食,如稀饭、烂面条等。等正常进食后可指导多食高蛋白,高维生素饮食,以增强机体抵抗力。

出院指导:指导产妇每日坚持进行产后功能锻炼,避孕,禁性生活及盆浴2月,饮食以高蛋白、高维生素为主,产妇出院后根据医嘱服抗凝剂阿司匹林,告之定期来院复诊。

[1] 施华芳,赵志丹.125例抗磷脂综合征与不良妊娠的临床分析及护理对策[J].现代护理,2006,12(11):1037.

[2] 张 晶,周 彬.抗磷脂综合征发病机制及诊治进展[J].实用医院临床杂志,2011,8(2):45.

[3] 许 娜.抗磷脂综合征患者的护理进展[J].天津护理,2010,18(4):246.

[4] 张治云,凌沛学,王凤山,等.低分子肝素临床应用的研究进展[J].中国生化药物杂志,2006,27(4):253.

[5] 尚涛,乔宠.重视抗磷治疗在妇产科中的应用[J].中国实用妇产科杂志,2006,22(3):163.

[6] 尚炳英,徐殿红,霍红梅,等.抗磷脂抗体综合征的护理探讨[J].护士进修杂志,2003,8(8):718.

[7] 林莲莲,陈云琴.抗磷脂综合症与妊娠[J].实用妇产科杂志,2008,24(7):390.