薛麟裕

(江苏省扬州市第一人民医院西区分院手术室,江苏扬州,225009)

泌尿系统结石,传统的治疗方法是经过手术切开取石,随着社会的进步、医学科学知识的更新和医疗技术水平的发展进步,肾内结石的治疗方法已由手术切开取石逐渐被钬激光碎石术取代。钬激光碎石术是一项重要的微创手术方法,具有使患者损伤小、痛苦小、并发症少、出血少、结石取净率高、恢复快等优点。本院2009年～2010年对36例肾结石患者施行该术式,效果满意,现将手术配合护理及体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

36例患者中,男21例,女15例;年龄20～76岁,平均49岁;肾下盏结石10例,肾盂结石23例,憩室结石 2例,鹿角状肾结石1例,大部分患者伴有不同程度的肾积水。患者术前行肾脏超声检查,静脉肾盂造影,尿细菌培养检查,对于鹿角型结石及多发结石患者行肾脏CT平扫,对于重度积水者行CT扫描,以及检查测定肾小球滤过率。

1.2 手术方法

患者先取截石位,在膀胱镜下将F3输尿管导管置入患侧肾盂定位,再取俯卧位,肾区腹部下垫高使腰背成一平面,在C臂机引导下下,以第12肋下,11肋间隙或10肋间隙与腋后线到肩胛之间的区域为穿刺点,然后在导丝引导下逐渐置入扩张套管,最终置输尿管镜入肾盂,确认结石位置,在高压灌注泵的冲洗下,通过钬激光的切割作用碎石,使用功率为1.4～1.8 J,将结石击碎呈粉末状,随患者的尿液排出体外。

1.3 结果

患者均在硬膜外麻醉下施行经皮肾穿刺输尿管镜下钬激光碎石术,手术时间90～150 min,平均120 min,术中平均出血量约为50 mL,其中5例术中输血200 mL,平均住院7 d,结石取净率为95%,术后2 d下床,患侧输尿管排尿良好。对36例患者进行了护理,取得了满意的效果。

2 护 理

2.1 护理评估

开展护理工作前要多方面了解,确定护理问题。了解患者术前的情绪和心理准备以及对疾病的看法;了解患者的手术史及其对术前指导的理解及配合;了解患者的的既往病史、现病史;了解患者的特殊药物使用情况及特殊问题的准备情况,是否有药物过敏;如患者有高血压及冠心病时,要严密观察血压,稳定患者的情绪;防止术中低体温的发生。

2.2 手术及护理配合

术前准备:①仪器准备。电视摄像系统1套,脉冲激光碎石机,微电脑灌注加压器,C臂X光机。②用物准备。斑马导丝,8 F～16 F筋膜扩张器1套,F3～F6输尿管导管,18 G肾穿刺针,16号肾造瘘管,双 J管(5～6号),输尿管镜,鳄鱼钳1把,加压灌注导管1套,脑外科手术巾1张,石腊油,体位垫,3 L生理盐水1箱,激光导线,16号气囊尿管,20 mL注射器,造影剂,引流袋,3L保护套,11号刀片。③手术间准备。术前30 min将层流打开,室温调节在24～26℃,湿度50%～60%,手术间工作人员保持固定,减少不必要的进出。

术中配合:①手术体位。患者入室后,核对姓名,床号,住院号,手术名称,手术部位,术前用药,禁食禁饮情况,然后建立上肢静脉通道,接静脉延长管。协助麻醉师行硬膜外麻醉后,采取截石位,腿架固定在床边,高度适宜,窝处垫软枕,固定带固定,松紧适宜,双腿分开。消毒铺巾后,在膀胱镜下于患侧肾盂内置入F3输尿管导管,导管外端用无菌手套包裹保持无菌状态,并留置导尿,且保持尿管通畅。②随后协助患者行俯卧位,常规垫软枕,以防压伤,在搬动患者时,妥善处理好输液管道及尿管,保证通畅,防扭曲。手术野皮肤消毒铺巾,穿刺点处铺脑外科手术巾,将其粘贴在剖腹单处皮肤上,固定,一端置于手术野最低位处,将引流袋接入污物桶中。③连接仪器。正确连接仪器设备导线,调节光源亮度为最佳状态,调节激光碎石系统,调节参数,脉冲频率10 HZ,连接加压灌注管道,正确调节流量400～600 mL/min,压力为20～25 kPa。④协助手术医生穿铅衣,戴铅帽,C臂X光机置于患者患侧腰部上方,从输尿管导管处注入稀释的泛影葡胺造影剂,在C臂机下进行定位,随后用18F肾穿刺针穿刺,见到尿液后插入斑马导丝,依次用8F,12F,14F,16F筋膜扩张器扩张,建立经皮取石通道,以8F,9F输尿管镜经通道进入肾集合系统,在高压灌注泵冲洗下观察病变部位。发现结石后,在持续高压生理盐水灌注下,以脉冲1.4～1.8J,频率为10HZ,连接激光导束进行碎石。碎石后检查输尿管内有无结石,拔除输尿管导管,用斑马导丝作引导,用推管将双J管放入至下盏,下达膀胱,以达到支撑和引流作用。1个月后在膀胱镜下取出,可减少输尿管炎症、水肿。穿刺处留置 14F或16F肾造瘘管,接引流袋,并且观察引流液的性质,有无活动性出血,三角针固定,贴敷贴,术后3～5 d可拔除,患者常规卧床24～48 h。手术完毕后,关闭仪器,整理用物,打扫手术间。

2.3 护理干预

心理护理:手术作为一种应激源,使患者产生较明显的强烈的心理应急反映,常常出现紧张恐惧心理。术前1 d,巡回护士去病房查阅病历及自我介绍,并且向患者及家属介绍手术的重要性及必要性,有针对性地进行心理疏导及护理,耐心听取患者的询问,详细解释患者提出的问题,并且介绍手术医生及麻醉师、手术护士,以取得患者对医务人员的充分信任,同时介绍手术方式,手术时间及术中术后可能出现的不适,使患者能积极地配合手术,给患者以真诚的关心,使患者消除紧张、恐惧心理,以良好的心理状态去迎接手术。

体位及呼吸的训练:术前指导患者截石位及俯卧位的训练,使其增加对不适体位的耐受性并掌握正确的呼吸方式。

正确摆放体位:截石位易导致皮肤红肿 ,腿部肌肉受损,腓总神经、骶神经损伤及下肢深静脉血栓形成等并发症,所以护士给患者摆放截石位时要选择合适的衬垫物,固定带缚扎松紧适宜,避免拖、拉、推等粗暴动作,减少磨擦力,避免压疮。摆放体位时,除要动作轻柔外,更要保持合适的高度和跨度,腿架高度以患者的大腿的长度为标准,两腿之间的生理跨度为45°。摆放体位时将传统的小腿下垂改为水平位或稍高位,避免对窝的直接压迫,改善小腿静脉血液回流,降低血管内压力,从而防止血管内皮损伤导致的血栓形成。

防止膝部受压:要保护患者的膝部,防止受压,同时利用合适的衬垫物,切实保护好患者窝,保证不移位。在手术过程中,严密观察有无下肢疼痛,足麻木和运动障碍等症状或体征,及时干预,避免损伤的发生和发展。在患者骶尾部下垫小软枕,减轻负重,使其舒适,又充分暴露手术野以利于医生操作。俯卧位时,患侧肩、胸、腹、髋下垫软枕,面部垫圆形垫圈,肘部及腹部防受压,并以软枕以保护,同时注意体位安全及严密观察四肢末梢循环情况。

术中严密观察患者生命体征、血氧饱和度:在定位穿刺后要注意呼吸节律,频率有无改变,有无胸闷、呼吸急促,以防刺入胸腔。在变换体位时,易出现低血压引起的恶心、呕吐,因此要认真细致地观察病情变化,随时报告医生及时处理。

采取个性化护理:针对患者的负性情绪,采取个性化护理,耐心讲解截石位的重要性,避免过于暴露;等待消毒过程中,及时用布单遮盖;手术结束后及时穿好衣裤,尽量减少或避免非手术人员在手术间参观手术;耐心诚恳地进行护理,帮助患者克服羞怯感,保证手术顺利进行。

防止术中低体温的发生:可以在术前将3L生理盐水置于40～50℃的温箱中,这样灌注液进入人体就会减少产生寒战等低体温的现象。严格执行无菌技术原则,防止感染。

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