刘 芳,张 鑫,杨惠清,黄 丹

(南京军区南京总医院神经外科,江苏南京,210002)

烟雾病(MMD)是一种以颈内动脉远端和大脑前、中动脉近端狭窄或闭塞,同时伴有狭窄或闭塞部位附近异常的毛细血管网增生(烟雾状血管)为主要特征的疾病[1]。目前,该疾病的病因仍不清楚,但遗传因素、既往感染史及环境因素可能参与疾病的发病机制[2]。患者的主要临床表现为颅内出血或脑缺血发作。由于血流动力学的异常改变,烟雾病常合并动脉瘤,文献报道其发生率为5%～14%[2-3],而动脉瘤是危及患者生命,导致残疾的高危因素。对于烟雾病合并颅内动脉瘤患者的治疗,在国外多为个案报道,国内亦少见,本院神经外科近2年收治10例烟雾病合并动脉瘤患者,采用介入治疗均获满意疗效,现将围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2007年1月～2008年12月在南京军区南京总医院神经外科住院,经介入治疗的10例烟雾病合并颅内动脉瘤患者,其中男2例,女8例,年龄26～70岁,平均48岁,所有患者入院前均表现为突发头痛、恶心、呕吐,头部CT证实为蛛网膜下腔出血(SAH),均经数字减影造影术(DSA)明确诊断。

1.2 治疗方法

所有患者均在全身麻醉下行血管内介入治疗。术中全身肝素化,经股动脉置入导管鞘后,微导管在导管丝引导下,超选择进入动脉瘤,将弹簧圈填塞动脉瘤,直至动脉瘤完全被栓塞。其中2例患者采用球囊辅助弹簧圈栓塞,1例患者采用支架辅助弹簧圈栓塞。

1.3 结果

10名患者均预后良好,无1例死亡;术后DSA复查,显示动脉瘤完全被填塞 8例,填塞90%以上2例;载瘤动脉均保持通畅;无新增神经功能障碍,术后2周内出院,平均住院日为11 d。出院前格拉斯哥预后评分(GOS)均为5分。

2 护 理

2.1 术前准备

由于疾病及治疗的特殊性,护理人员必须参加术前讨论,了解病变特点,了解介入治疗方案及其潜在危险性,对可能发生的动脉瘤破裂再出血及脑血管痉挛导致脑缺血等并发症做好应急准备,制订详细而全面的护理计划。

2.2 术前宣教

告之患者应绝对卧床休息,期间注意保暖,避免用力咳嗽,保持大便通畅,以免动脉瘤破裂。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化的食物为主,避免辛辣刺激。本组2例出现排便困难、便秘症状,予以开塞露20mL纳肛,并实施有效腹部按摩,嘱勿用力排便,效果佳。

2.3 病情观察

严密观察患者的神志、瞳孔、肢体活动的变化,认真观察和记录体温、脉搏、呼吸和血压的变化,每2 h测量及记录1次,必要时根据病情增加测量次数,如有异常,及时通知医生,遵医嘱进行处理。及时发现患者有无心悸、烦躁、血压升高、呼吸深慢(多伴有打鼾症状)等动脉瘤破裂先兆。本组1例出现血压波动在(160～180)/(95～110)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间,意识无明显改变,及时通知医生,予药物降压,使血压维持在基础血压(130～140)/(80～90)mmHg或稍高水平,以免动脉瘤破裂,每30 min测量1次生命体征,严密监护。

2.4 用药护理

本组患者均为SAH,由于血液刺激脑血管产生痉挛患者常表现为头痛剧烈,5例患者血压为140/90 mmHg以上,故早期静脉用药尼莫地平,以缓解脑血管痉挛,减轻继发性脑损伤,稳定血压,防止动脉瘤破裂。尼莫地平应选择微量注射泵泵入(10 mg,1次/8 h),维持其有效、恒定的血药浓度,输注时使用避光注射器和/或输液器,严密观察血压变化,避免血压波动过大,注意配伍禁忌,避免与钙离子拮抗剂合用,脑水肿和颅内压升高者禁用[4]。本组患者均无脑水肿征象,5例患者用药后血压维持在正常水平,并主诉头痛症状缓解。

2.5 术中配合

烟雾病合并颅内动脉瘤患者的血管内介入治疗不同于一般颅内动脉瘤患者。由于willis环附近血管的异常常导致载瘤动脉迂曲纤细,常使微导丝及微导管超选动脉瘤变得困难,因此术中配合医生选择合适的微导管及做好微导管的塑形十分重要。使用电磁炉加热使水沸腾,利用壶嘴蒸汽塑形,并协助术者准确计时,确保塑形成功。术中由于操作时导管、导丝、造影剂、栓塞材料反复对血管刺激[5],加之SAH的刺激,可导致脑血管痉挛。一旦发生术中血管痉挛,应用罂粟碱、尼莫地平扩张血管,解除痉挛。本组患者术中均未出现操作所致的脑血管痉挛。术中仍需注意观察及控制血压平稳,避免血压骤升导致动脉瘤破裂或血压骤降加重烟雾病患者的缺血。

2.6 心理护理

此类患者多为突然发病,急诊入院,对疾病本身和介入治疗不甚了解,治疗费用昂贵,经济压力大,易产生焦虑、悲观、恐惧等心理问题,而动脉瘤可因患者情绪激动,过度紧张等原因(再)破裂而危及生命。同时研究发现成人烟雾病患者多存在认知功能的障碍,主要表现在执行功能[6];而动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者也多表现部分认知功能的障碍[7]。本组患者通过一系列的神经心理学测试证实:本组2例患者主要表现为言语和非文字记忆,心理活动速度、管理能力及其他认知区域功能缺失。因此护理人员要根据患者不同的心理问题进行健康指导,除向家属及患者介绍介入手术优点、方式以及病区中的成功案例,取得患者及家属的信任与合作外,还要针对性地进行认知功能方面的干预,包括早期的家属情感干预及恢复期的认知行为干预[8],以利患者获得最佳的康复。认知干预主要包括向患者提供目前的信息(当前的时间、地点等);引导、辅助患者回忆评价往事;根据患者的认知水平与患者谈论其感兴趣的话题,或进行其感兴趣的活动(游戏、剪纸、读报及简单计算等)。

2.7 介入治疗后护理与宣教

术后3～5 h拔出动脉鞘管,拔鞘后局部按压30 min,按压后给于加压包扎。告之患者穿刺侧肢体严格制动8 h,保持伸直24 h,避免屈曲,防止穿刺点出血及血肿形成。严密观察穿刺部位伤口敷料是否干燥,穿刺部位有无血肿,双足背动脉搏动,穿刺侧肢体皮肤温度、色泽,询问有无下肢麻木,疼痛等异常感觉,排除下肢血栓的形成。鼓励患者介入治疗24 h后下床活动,但避免用力,可促进全身血液循环,减少下肢深静脉血栓的形成。鼓励患者多饮水,2 500 mL/d,保证足够的有效循环血量,降低血液粘稠度,减少血管内血栓形成。本组患者未发生血肿及下肢血栓形成。

2.8 并发症的观察和护理

脑血管痉挛:导管在血管内的停留和刺激,SAH均会诱发脑血管痉挛[9-10],出现一过性神经功能障碍,如头痛、血压下降、短暂性意识障碍、肢体偏瘫。特别对于烟雾病合并颅内动脉瘤患者,由于长期处于低灌注状态,一旦发生,后果严重。本组3例出现脑血管痉挛症状,立即通知医生,持续低流量吸氧,以改善脑组织缺氧,遵医嘱静脉用药尼莫地平50 mL(10 mg)以4～5 mL/h微量泵泵入,同时配合扩容等治疗,提高血容量,1例于8 h后症状逐渐消失,2例于24 h后症状逐渐消失。

出血和动脉瘤破裂:出血和动脉瘤破裂是最严重的并发症之一。颅内出血有两种原因:一是动脉瘤破裂出血,另一是血流动力学导致代偿的烟雾状血管破裂出血[11]。应严密观察生命体征,特别是血压的监测,观察有无头痛剧烈、烦躁、呕吐、血压升高、意识进行性障碍等动脉瘤再破裂先兆征象,及时通知医生,复查CT,对症处理。栓塞结束后及时中和肝素,根据肝素化时间计算其残余量,按1 mg鱼精蛋白中和肝素1mg(125U)计算,静脉注射,消除肝素化的影响。本组未发生出血和动脉瘤破裂。

脑梗死:烟雾病患者脑处于低灌注状态,加之瘤内血栓脱落或栓塞材料脱落栓塞血管可引起脑梗死。故应密切观察生命体征,患者有无肢体无力、偏瘫、失语等,及时发现,及时抢救。本组未发生。

2.9 出院宣教

出院后以易消化、低脂、低盐、低糖、富含膳食纤维的饮食为主,多食新鲜水果蔬菜,保持大便通畅;术后1～3个月内避免剧烈活动,规律生活,劳逸结合;避免情绪激动,保持心情舒畅;嘱术后6个月、24个月复查DSA或CT。

3 讨 论

烟雾病合并动脉瘤患者临床罕见,治疗及护理均缺乏指导原则。本组10例患者经血管内治疗及细致护理,预后良好。烟雾病合并动脉瘤患者的护理既不同普通烟雾病患者,又和一般动脉瘤患者有所差异,需要认识到其特殊性。但护理过程中做好术前准备、术中配合及术后心理干预,严密观察病情变化,积极配合医生的治疗,仍是保证治疗成功的关键。只有做好每个环节的护理工作,才能使患者的康复达到最理想的效果。虽然烟雾病患者颅内动脉瘤得到了治疗,但其诱发动脉瘤的血流动力学异常问题仍未解决。因此嘱患者出院后长期随访非常必要。

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