郑 勇,王 月

(1.北京解放军309医院住院登记处,北京,100091;2.南京医科大学第一附属医院心脏科ICU,210029)

胃网膜右动脉(RGEA)作为冠状动脉旁路移植术(CABG)的一种备选移植血管,具有管径适中,无需近端吻合,远期通畅率高等优点[1]。术后高质量和有针对的护理,可以预防和减少并发症,降低死亡率,提高手术效果。本文总结38例RGEA应用于非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)患者围手术期的护理体会。

1 临床资料

38例患者,男 36例,女 2例,年龄 52～78岁,身高150～178 cm,体重105～52 kg,术前合并糖尿病10例,合并高血压病32例,合并高血脂4例,急性冠脉综合征29例,稳定型心绞痛9例。术前心功能按纽约心脏病会议(NYHA)分级Ⅰ级11例,Ⅱ级21例,Ⅲ级6例。术前左室射血分数47.4%～72.2%。全组患者均应用常规移植血管(如左乳内动脉、桡动脉、大隐静脉)和 RGEA行OPCABG,搭桥3～5根。术毕直接关腹,不留腹腔引流,胃肠减压1～2 d。所有患者手术顺利,无手术死亡,无手术并发症,无功能性胃排空障碍。术后机械通气时间9.8～107.9 h,ICU时间1.4～6.5 d,所有患者康复良好,随访4～12月,无心肌缺血症状。

2 围手术期护理

2.1 健康教育与心理护理

与患者建立良好的护患关系,了解患者的心理状况。术前进行健康宣教,讲解麻醉方法、手术效果、可能的不适症状以及术后注意点,排除患者紧张、焦虑、抑郁等症状,使患者能较好地配合治疗,取得较好的治疗效果。指导患者练习咳嗽、咳痰及深呼吸运动,吸烟患者术前至少戒烟2周。术后护理中及时了解患者的心理变化,针对不同的心理问题施行相应的护理干预。

2.2 循环系统监护

术后严密生命体征变化,维持心率在80～90次/min,降低心肌氧耗,维持水、电解质及酸碱平衡,定期血气检查,纠正缺氧及时补钾,维持血钾浓度在正常水平。严密监测心律、心率变化,出现心律失常时,立即通知医师及时处理治疗。

微量泵同时输入多种血管活性药物,保证循环稳定。确保药物的有效输入,保证血管活性药物通道的独立性,防止因同一通道推注其他药物而引起血压、心率较大幅度的变化。

注意有创血压导管的排气、通畅、连接、校零调节等,间断肝素盐水冲洗导管防止血液凝固。患者体位变动后要重新校正测压零点。维持收缩压在 120～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。如有创血压数值异常时,需同时进行无创血压测量,对比观察,及时找出原因。

如患者出现低血压、心率快、尿少或无尿、四肢潮冷、代谢性酸中毒、心排出量降低等,提示心功能不全。应及时通知医师,联合应用正性肌力药物和血管扩张药物治疗,根据血压、中心静脉压、肺动脉压情况及时调整血管活性药物用量。必要时应用主动脉内球囊反搏或左室辅助设施治疗。

2.3 呼吸系统监护

患者术后至监护病房,应做床旁X线摄胸片,判断气管内插管的位置,双肺情况,以及有无气胸、胸腔积液,心包积液等。术后每天做床旁X线摄胸片,连续2 d。

术后机械辅助通气,要限制过度通气,使用低潮气量,根据患者的病情、年龄、体重以及血气分析结果等调整呼吸机参数。主要常用参数有:呼吸频率、氧浓度、潮气量、呼吸比、气道压等。定期比较两侧呼吸音,每30 min记录参数,每2～3 h行血气分析,根据结果微调节呼吸机各参数,维持电解质酸碱平衡。

如达到拔管指证应及早拔管。拔管后改为双腔鼻导管或面罩给氧。加强呼吸道护理,每2～3 h翻身拍背咳痰,使患者及时排出呼吸道分泌物。术后适当镇痛,加强胸部理疗,给予雾化吸入,使患者掌握正确有效的咳嗽咳痰方法,可减少肺部感染的发生率。咳嗽困难的患者,可利用高渗液体刺激患者咳嗽,必要时可行鼻导管吸痰或纤支镜吸痰。注意观察痰液的量、色、性状,怀疑感染行痰细菌培养+药敏检查,根据结果使用抗生素。

2.4 引流管护理

保持胸部引流管长度,防止扭曲,定期挤管防止血块堵塞,观察引流液的性质、量,如引流液大于300 mL/h,则可能有活动性出血,及时报告医师处理。每班准确记录引流液的性质、量的变化。引流量超过引流瓶容量或引流时间超过48 h,则需要更换引流瓶。当引流持续5 h小于10 mL/h,可考虑拔出引流管。

胃肠减压期间,定期生理盐水冲洗胃管以保持通畅,防止胃管扭曲、堵塞。观察、记录引流液的量、颜色和性质,注意患者的恶心、呕吐症状,观察呕吐物的量、性质、颜色及肠鸣音等,以了解胃排空状况。本组患者有胃部手术操作但没有腹腔引流管,所以术后特别是12 h内要严密观察生命体征和腹部的变化。如出现腹胀、腹腔积液等提示内出血时要及时报告医师,采取相应的措施。患者肠道功能恢复,肛门排气即可拔除胃肠减压管。

保持导尿管通畅,准确记录24 h出入量,记录每小时尿量、颜色、性质,尿量应保持在1 mL/(kg·h)以上,定期检测肾功能。当尿量减少持续2 h以上,要寻找原因,及时处理。患者如能自行活动时,应尽早拔除导尿管。

2.5 营养支持护理

患者术后一般胃肠减压1～2 d(除1例72岁患者术后机械辅助通气107.9 h,胃肠减压5 d),期间由中心静脉留置管行胃肠外营养,同时静脉应用H2受体拮抗剂。胃肠外营养能抑制消化液的分泌,使胃肠道得到充分的休息。营养液现配现用严格执行无菌操作原则,要求在24 h内输完。患者拔出气管内插管后若肛门排气即可拔除胃肠减压管,拔管后4 h可进食流质,1 d后进食半流质,2 d后可进清淡饮食。患者进食后,改口服H2受体拮抗剂及胃黏膜保护剂。易消化的清淡饮食为高维生素、低热量、低脂、低胆固醇、高蛋白质[2],少量多餐。避免过饱及刺激性食物与饮料。多吃蔬菜、水果,保持大便通畅。

2.6 血糖的监测

对于糖尿病患者,术后监测血糖并维持血糖稳定,对患者术后恢复极为重要。术后患者血糖高于11 mmol/L时,静脉应用胰岛素微量泵连续泵入,并每1 h监测血糖,根据测量值调整泵入量。若血糖控制在6～11 mmol/L时,可每2 h监测血糖。患者能进食后,可每4 h监测血糖。血糖稳定后,可改为三餐前(或后)皮下注射胰岛素。术后7d可恢复术前的降糖方案。

2.7 抗凝、抗痉挛治疗护理

预防术后血栓形成,术后2～3 d拔出引流管后开始抗凝,口服拜阿斯匹林100 mg合用75 mg氯吡格雷。若患者引流管超过3 d,可给予低分子肝素4 100 IU皮下注射1次/12 h。如患者靶血管弥漫病变、术后血液高凝,可预防性应用分子肝素皮下注射,同时严密观察胸部引流管的引流量、性质的变化。

为了防止REGA术后痉挛,术中即静脉应用钙离子拮抗剂,术后静脉维持到能口服钙离子拮抗剂,并逐渐减量至停用。口服和静脉叠加期间,要注意心率、血压变化。患者术后建议服用钙离子拮抗剂6个月[3]。

2.8 术后康复训练

术后尽早进行康复训练,可减少并发症,促进康复。患者卧床时,定期指导患者做主动或被动活动,有利于静脉回流,防止血栓形成。患者病情稳定,应鼓励患者早期下床活动,有利于增加桥血管血流,减少吻合口栓塞[4];增加肺通气量,防止肺部并发症;促进深静脉血液流动,避免深静脉血栓形成以及肺栓塞的发生。当然术后康复运动量要根据患者具体情况个体化制定,以患者不感到乏力、无心悸、气促等为标准。

[1] Yves A.G.Louagie,Jacques Jamart,Michel Buche,et al.Intraoperative hemodynamic assessment of gastroepiploic artery and saphenous vein bypass grafts:a comparative study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1999,118:330.

[2] 周 敏.非体外循环冠状动脉搭桥术临床护理[J].护士进修杂志,2008,23(21):1988.

[3] 王齐敏,细田泰之.胃网膜右动脉在冠状动脉旁路移植术中的临床应用[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(5):309.

[4] 梁继娟,诸蕊玉,张志兰.早期康复训练对冠状动脉旁路移植术后患者生存质量的影响[J].护理研究,2006,20(5):1261.