戴爱明,潘朝霞

(江苏省高邮市人民医院,江苏高邮,225600)

呼吸机集束干预策略(VB)是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施,以预防呼吸机相关肺炎(VAP)[1],主要包括抬高床头、镇静休假、消化道溃疡的预防和深静脉栓塞的预防等4项措施[2]。本院重症监护病房从2009年1月～2010年1月为50例机械通气患者应用VB并结合其他循证干预措施有效地降低了VAP的发生率,取得良好的效果。

1 临床资料

50例患者,男 33例,女 17例;年龄 20～82岁,平均49.5岁;颅脑外伤17例,呼吸衰竭8例,脑出血16例,有机磷农药中毒9例,均为有创机械通气,其中直接气管切开38例。先行经口气管插管(72 h以内)再行气管切开12例。因原发病死亡5例,发生VAP 3例,发生率6.0%。

2 VB的实施

2.1 抬高床头

只要病情允许,将患者床头抬高 30°～45°,以防止患者因床头太低产生呕吐和误吸,同时床头抬高后患者肺部功能及残余容量增大,有利于通气。由于病情所限,不能将床头抬高的患者,可在鼻饲前抬高床头20°～30°,鼻饲后30 min内尽可能不吸痰,以避免口腔细菌进入下呼吸道。并定时翻身改变着力点,膝下垫软枕,防止患者身体下滑而使骶尾部皮肤受损。

2.2 镇静休假

是指每日暂停使用镇静药及试行脱机和拔管,故又称为“每天唤醒”计划:暂停使用镇静剂直至患者有清醒倾向,如能正确回答问题等。适度的躁动-对于意识差的只要有生命体征变化,如心率加快,血压升高等即可。然后再从使用原剂量一半的镇静剂开始,用至达到一定镇静水平。其间要注意观察患者的意识反应及脉氧情况,观察患者有无疼痛、躁动 焦虑情况,有无呼吸机对抗及意外拔管的风险。其次系统评价心肺功能情况,然后酌情暂停镇静药及试行脱机和拔管,同时做好抢救和随时接机的准备,并做好患者的安全防护。

2.3 消化道溃疡的预防

除按医嘱使用H2受体抑制剂及/或质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等,给予患者心理支持,预防不良的ICU综合征,尽量放松情绪,缓解压力,积极配合治疗护理。

2.4 深静脉栓塞的预防

深静脉血栓形成(DVT)是长期卧床、活动少的患者最容易发生的并发症,当发生肺栓塞时,则是致死的并发症,因此卧床患者的被动及主动活动显得非常重要。在病情许可的情况下,尽可能进行全范围关节运动(ROM),并使用弹力袜或足底泵增加下肢静脉内的血液回流。对加用抗凝剂肝素等患者要观察有无出血现象。

3 其他减低VAP的措施

3.1 预防接触传播性医院感染

做好手部卫生是最简单、最有效的预防医院交叉感染的措施[3],因此要严格执行卫生洗手六步法,必要时配合使用速干手消毒剂。在接触患者前后、接触患者物品后、为患者进行有创操作前、接触患者的血液或体液后进行卫生洗手。同时各项操作均要遵守无菌原则及规范。

3.2 预防人工气道引起感染

做好气管切开处伤口的护理:用一次性无纺布作为气管垫可以避免“Y”型纱布剪口处线头易堆在切口处或掉入气管内的缺点[4],1次/d更换,痰多时随时更换。

做好气管套管的护理:内套管定期消毒灭菌,每4 h煮沸消毒1次或3%过氧乙酸溶液浸泡(一次性塑料气管套管)。

做好吸痰护理:按需适时吸痰,及时清除呼吸道分泌物,经气道吸痰时吸痰管插入深度适宜,一般为插入到受阻碍时即达左右支气管分叉处,然后向上提2 cm开始加压轻柔吸引,既保证有效吸痰又不过分刺激患者,并可使用1次性吸痰三通管减少停止机械通气的时间,保证吸痰时供氧。

3.3 预防呼吸机管道引起感染

减少管道的更换频率,可以降压VAP的发生率。一般在可见管道污染以及管道工作性障碍情况下,更换管道即可[5],因此一般7 d更换呼吸机管道(无论是重复使用的或一次性的呼吸机管道);每24 h更换湿化器雾化罐内液体;储水瓶保持于管道最低位,并及时倾倒储水瓶中的冷凝水;压缩机和主机的空气过滤网1次/d清洗。

3.4 预防呼吸机湿化装置引起感染

雾化罐使用无菌蒸馏水,气道可用灭菌注射用水或0.4%低渗盐水湿化而非生理盐水[6],因为生理盐水冲洗气管插管,不但不能稀释痰液,反而令患者氧合下降,血压及心率加快,发生VAP风险增大[7]。应将湿化液用无菌输液管密闭式加入呼吸机保证湿化装置的运行,同时配合小雾量、短时间、间断雾化的方法增加气道湿化,湿化时调节水温在32～35℃。

3.5 预防误吸引起感染

除抬高床头预防误吸外,尽可能使用空肠营养管,少量间歇灌注营养液:150～200 mL/次,4 h/次;鼻饲前监测胃部残余容量,以确定胃部是否太膨胀及确定胃内物质是否能排往肠道;抽出胃内容物把其中的200 mL注回胃内,而将剩下的丢弃,以减低呕吐及误吸的风险[8]。做好气囊管理,放气前充分吸清气囊周围分泌物,保持适当的气囊内压(1.96 kPa),既避免气道粘膜受压后损伤,又能减少食物反流和误吸。声门下吸痰,可以清除声门下分泌物,使VAP发生率降低50%。

[1] pruitt B,Jacobs M.Best practice Interventions;How can you pervent ventilator-associated pneumonia[J].Nursing,2006,36(2):36.

[2] 陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志,2010,45(3):197.

[3] Larson E.skin hygiene and infection prevention:more of the same or different approaches[J].Clin Inf Dis,1999,29:1287.

[4] 潘朝霞.循证护理在预防有创呼吸机相关肺炎中的应用[J].实用临床医药杂志,2009,5(12):31.

[5] 黄美清.气管切开术后的护理进展[J].护士进修杂志,2005,20(8):693.

[6] 苏春燕.气管内滴入生理盐水的研究进展[J].中国实用护理杂志,2006,22(2):63.

[7] Akgul S,Akyolcu N.Effects of normal saline on endotracheal suctioning[J].J Clin Nur,2002,11:826.

[8] Bourgault A M,Ipe L,Weaver J.Development of evidence-based guidelines and critical care nurses′knowledge of enteral feeding[J].Critical Care Nurses,2007,27(4):17.