呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气患者常见的并发症之一,指原无肺部感染的患者,经机械通气治疗时间≧48 h发生的肺部感染,或原有肺部感染,机械通气治疗时间≧48 h发生新的肺部感染[1]。国外报道VAP的发生率为9.0%～70.0%,病死率50.0%～69.0%[2]。国内调查VAP发生率为43.1%,病死率为51.6%[3]。本院重症监护室(ICU)对使用呼吸机的101例ICU患者引起VAP的原因进行分析并给予护理干预,收到良好的效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年12月～2010年12月入住本院ICU接受呼吸机机械通气治疗发生VAP101例危重患者,均符合VAP诊断标准[4],其中男58例,女43例,年龄16～82岁,平均(49.1±3.1)岁。疾病发病情况为:慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作31例,脑血管意外29例,颅脑外伤29例,心肺复苏9例,有机磷中毒3例,使用呼吸机机械通气时间3～35 d,平均9.5 d。

1.2 通气时间及方法

发生VAP的101例患者经口或鼻行气管呼吸机辅助呼吸,其中31例患者行气管切开术后使用呼吸机,持续通气时间≤15 d的41例,≤30 d的21例,≤45 d的19例,≤60 d的 11例,≥61 d的9例。本组研究中未发生感染的12例患者颅脑损伤4例,有机磷中毒3例,其他疾病1例。12例中通气时间≤15 d气管切开的31例均发生VAP感染。

1.3 病原菌分布

本组中有95例细菌培养阳性,阳性检出率94.06%。在机械通气期间检出只有1种病原菌的75例,检出2种病原菌的有35例,检出3种病原菌6例,共检出各类病原菌165株,包括革兰氏阴性杆菌119株,革兰氏阳性杆菌3株,真菌24株。

2 护理干预

研究显示[5]提高手卫生的依从性,可有效地减少医院感染及呼吸道感染的发生,手卫生是预防ICU医院感染发生简单、有效、经济的措施。医务人员手上携带的病原菌是医院感染的主要致病菌及传播途径,而洗手是一项最最基本、最简便且易行的有效预防和控制病原体传播的手段,每一位护士都应充分意识到洗手的重要性。

对高危患者和病情重、昏迷的患者加强监测,对各种易导致环境严重污染的物品加强无菌监测是预防和控制VAP的重要措施[6]。预防VAP的非药物性集束化护理干预措施通常包括手卫生、口腔护理、半卧位控制胃液反流、保持呼吸机回路清洁、及时更换加温加湿器、注意吸痰管的清洁与更换[7]等。严格掌握ICU患者的分房标准,防止交叉感染,对有潜在感染的病例如气管切开、进行机械通气治疗的患者最好住单间是控制呼吸机相关性肺炎的有效措施。如果患者的病情允许,可采用无创通气进行治疗,避免气管切开和气管插管等侵入性操作,可以从根本上预防呼吸机相关性肺炎的发生。

呼吸机管道的更换,可将呼吸机管道断开的次数降到最低,是防止VAP发生的有效策略之一。在更换管道的过程中可增加翻动呼吸机管道的频率,容易把管道内污染的冷凝水灌入患者气道造成感染。机械通气中有一定的温度和湿度,有利于革兰氏阴性杆菌和绿脓杆菌的繁殖,尤其是克雷杆菌和绿脓杆菌,故应及时更换通气机器的细菌滤过器,包括吸入端和呼出端,通常24h更换,呼吸机管道每3 d更换1次,如有污染及时更换,并及时清除管道内的冷凝水。模肺和简易呼吸器均应清洁用环氧乙烷熏蒸后一次性包装,做到一人一用一消毒,并要保证模肺和简易呼吸器的数量充足。

针对呼吸道的感染因素进一步加强对呼吸道的管理,保持呼吸道通畅,防止呕吐物、引流物及呼吸道分泌物吸入。对机械通气患者提倡半卧位30°～45°姿势,以利于呼吸并防止胃液反流。定时翻身叩背,尽可能促进痰液的排出。喂食前翻身、扣背,吸净痰液,以防喂食呛咳引起反流,同时加强口腔护理,保持口腔清洁,防止口腔感染唾液返流到气道。吸痰患者要严格执行无菌技术操作原则,做到一人一次一管一用一消毒,密闭式吸痰管的使用可以在很大程度上减少或杜绝交叉感染的发生。

有报道吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降[8]。故应尽量减少以雾化或盐水滴注的方式进行气道湿化。不论何种湿化,都要求进入气道的温度达到37℃,相对湿度100%,纤毛的正常运动及气道分泌物的排出可减低呼吸道感染的发生[9]。更好地维持黏膜人工气道的湿化环境,保持呼吸道通畅,可明显减少湿化不良导致的并发症。

[1] 连素娜.呼吸机相关性肺炎发生的相关因素及非药物性预防护理的研究[J].护理研究,2008,22(1A):20.

[2] 钱彩华.呼吸机相关性肺炎护理对策[J].临床肺科杂志,2007,12(6):22.

[3] 余 兰,石玉玲.老年患者呼吸机相关性肺炎的危险因素与防治对策[J].中华医院感染杂志,2006,(640):1115.

[4] Won S P,Chou H C,Hsieh W S,et al.Handwashing Program for the Prevention of Nosocomial Infection in a Neonatal Intensive Care Unit[J].Infect ControI Hosp Epi-demioI,2004,25(9):742.

[5] 韩 黎,张高魁,朱士俊,等.医务人员接触患者前手卫生执行情况及其相关影响因素分析[J].中华感染学杂志,2006,16(10):1135.

[6] 姚晓红,黄秀良,徐明初,等.重症监护病房医院感染环境因素监测分析[J].中华医院感染学杂志,2008,56(8):1056.

[7] 廉迎东.机械通气集束化治疗[J].中华现代内科学杂志,2008,5(8):698.

[8] 刘顺前.呼吸机相关性肺炎的护理[J].中华现代护理杂志,2008,5(12):23.

[9] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重急救医学,2007,19(2):65.