张彩瑛

(南京医科大学附属常州第二人民医院 ICU,江苏常州,213003)

非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)是在心脏跳动情况下应用血管桥移植的手段来改善冠状动脉狭窄远端的心肌缺血[1],从而改善心肌功能,具有损伤小、术后恢复快等优点。2008年1月～2011年1月本院ICU实施30例非体外循环冠状动脉搭桥术,现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患者30例,男25例,女5例。年龄39～81岁,平均66.2岁。其中,稳定性心痛12例,不稳定性心绞痛18例;术前合并高血压8例,合并糖尿病5例,均采用移植下肢大隐静脉更换冠状动脉硬化段。结果术后发生心律失常3例,无死亡病例,30例患者均顺利出院。

2 护 理

2.1 术前护理

做好心理护理和健康教育:针对不同患者的心理问题进行心理疏导,根据患者个性心理特征给予耐心细致的解答,缓解其焦虑、恐惧、紧张的心理状态,保持心情舒畅,保证患者充分休息,以免导致心率加快、血压升高、冠状动脉痉挛。术前采用讲解、发放资料等方式,使患者了解手术的必要性、基本方法、注意事项以及手术治疗、护理配合的方法。

呼吸道准备:术前指导是患者术后恢复的关键。向患者及家属说明手术的目的和意义,使患者掌握预防呼吸道并发症的具体方法,如做深呼吸运动及咳嗽训练,增加自我护理知识,提高患者的自理能力,并教育吸烟患者术前绝对戒烟,因吸烟会使术后痰多黏稠,难以咳出,增加呼吸道并发症发生的机会。

2.2 术后监测

循环系统监测:①体温。术后体温低于35℃时应保暖复温,体温逐渐回升至常温时,及时撤出保温措施,防止体温反跳;若术后体温升至38℃,应立即采取降温措施,如使用冰枕、冰敷等物理降温;若体温高达39℃,应通知医师给予药物降温治疗。②持续心电监测。严密观察心电图的变化,及时发现心肌缺血和再次心肌梗死;连续监测心率、心律及QRS波形变化。术后第1天每6 h做1次心电图,如怀疑心肌梗死,随时做全导心电图,并与手术前心电图对照;观察心电图中S—T段和 T波的改变及各种心律失常的发生。本组1例术后第1天突发前壁心肌梗死合并快速房颤,经吗啡10 mg静推,加大硝酸甘油用量并给予胺碘酮75 mg静脉注治疗好转。③血压。术后每30～60 min测1次血压,一般要求血压维持在(90～120)/(60～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),如果血压过低,可影响脑、肾血流量;如果血压过高,可引起出血,吻合破裂。④密切监测肾功能。术后记录尿量,尿量应>30 mL/h;定时测中心静脉压(CVP),保持在0.6～1.2 kPa内,防止低容量性低心排,并观察外周循环情况。

2.2 呼吸系统监测

患者入监护室后,护士应与麻醉师共同检查气管插管的位置是否正确,用寸带固定气管插管,并用约束带约束四肢,防止意外拔管。使用人工呼吸机辅助呼吸时注意观察患者的呼吸与呼吸机是否同步、胸廓起伏、患者有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧征象。本组术后呼吸机辅助呼吸6～28 h,在此期间管道护理非常重要。①做好呼吸道加温,加湿。②保证充足氧供,保持血氧饱和度在97%以上。③吸痰时要注意观察痰液的性质、颜色、量,吸痰前后吸纯氧2 min,每次吸痰时间不宜超过15 s,注意无菌操作,做到“一管一吸”。④做好肺部护理,每2 h翻身拍背1次。⑤当患者神志清醒、循环稳定、自主呼吸平稳有力、血氧分压正常时,逐步减少辅助呼吸次数过渡到完全自主呼吸。符合拔管指征及时拔管。

拔管后护理:①给氧。采用面罩吸氧,同时雾化,观察血氧饱和度和动脉氧分压。②每2 h侧卧或坐起1次,给予胸、背部叩击及振颤,双侧各5 min。对切口疼痛不敢咳嗽的患者,咳嗽时用手按住切口,必要时给予镇痛药。

心包、纵隔引流管的护理:术后应保持引流管通畅,每小时记录引流量、颜色,避免受压、扭曲或打折。术后4 h内应每15～30 min挤压引流管1次,病情稳定后逐渐减少挤压次数。应用止血药物后要特别注意挤压引流管,以防止凝血块堵塞。

用药的监护:血管活性药物使用微量注射泵输入,保证剂量准确、速度均匀。单独使用中心静脉输入,避免常规液体输入时引起药物浓度和速度的变化,造成循环紊乱;应用过程中必须提前配好药液,注射器上标明药物名称及剂量,观察血压和心率的变化,患者对泵入药物的反应,及时报告医生,调整速度。

血糖的监测:术后即测血糖。血糖值增高者,遵医嘱给予静脉微量泵泵入胰岛素,为便于调节及确保胰岛素用药效果,配制胰岛素浓度为1 U/mL,每2 h测量血糖值并及时调整胰岛素的量,使血糖控制在4.0～8.0 mmol/L。

维持水电解质的平衡:OPCAB术后心律失常,多表现为房颤、室早、短阵室速。术后应保持血钾在4.5～5.0 mmol/L,并根据病情及时补充0.3%～0.5%的钾,以维持电解质平衡[2],及时做好监测,在补钾的同时,注意高血钾的发生。

2.3 术后的护理

患肢的护理:取血管肢体的护理术后弹力绷带加压包扎,严密观察肢体的颜色、温度、足背动脉等血运情况,将肢体抬高15°～30°,间断被动或主动活动患肢,防止血栓形成[3],术后6 h松解弹力绷带。

[1] Nussmeier N A.A review of risk factors for adverse neurologic outcome after cardiac surgery[J].J Extra Corpor Technol,2002,34(6):4.

[2] 张云霞,时成英,荣春芳,等.老年非体外循环冠状动脉搭桥术9例术后监护研究[J].齐鲁护理杂志,2007,13(12):3.

[3] 张 娜,孙玉玲,张 红.非体外循环下冠状动脉搭桥术的护OPCAB理[J].齐鲁护理杂志,2002,8(8):593.