廖理芳,俞 穆,张士欢

(安徽省合肥市第二人民医院普外科,安徽合肥,230011)

急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活,引起胰腺组织的自身消化,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。而重症急性胰腺炎(SAP)起病急,病情凶险,并发症多,常并发多器官功能不全或衰竭,死亡率高[1-2]。本院采用中西医结合治疗重症急性胰腺炎54例,应用舒适理论指导临床护理,减轻了患者痛苦,降低了并发症和死亡率,促进了患者的康复,取得了满意效果,现报道如下。

1 临床资料

本院2006年1月～2011年2月收治重症急性胰腺炎患者54例,均符合2000年杭州会议诊断标准[3],明确诊断,不含结石嵌顿致急性梗阻性胰腺炎急诊手术病例。其中男33例,女21例,年龄18～82岁,胆源性20例,暴饮暴食饮食不当的23例,无明显诱因的11例。

常规禁食禁水,持续胃肠减压,抑制胰酶及胃酸分泌,维持水电解质平衡,防止休克,防止感染,中药疏通微循环,营养支持,大黄胃管灌注或灌肠,芒硝腹部外敷等综合治疗。

本组1例高龄患者,带有基础疾病、病情凶险,因经济原因家属拒绝治疗,自动出院;1例患者死亡。其余52例均治愈出院。

2 舒适护理

2.1 做好心理护理,减轻患者的心理不适

胰腺炎起病急,并发症多,因腹痛腹胀,患者自理能力下降、医疗费用高等,给患者带来很大的心理负担,易产生焦虑恐惧情绪;同时留置胃管、尿管、静脉管道、监护仪等都给患者带来不适;部分患者担心预后,情绪低落,缺乏治疗信心,甚至不配合治疗护理。心理舒适需求中服务态度始终是首选[4],因此护理人员应态度和蔼热情,关心体贴、尊重患者;及时沟通,耐心讲解禁食禁水的意义、留置各种管道的重要性和注意事项等[5-6]。

2.2 加强基础护理,使患者安全舒适

创造舒适的环境:舒适环境管理是重要的护理活动[7],应尽量将患者安置在患者少的房间,减少探视,经常开窗通风,调节病房温湿度,床单元保持清洁整齐,平整舒适。加强皮肤护理,预防压疮。

一般护理:患者卧床休息时间长,应经常协助翻身拍背,防止肺部感染。胰腺炎患者起病初期多有腹痛、腹胀,护士主动协助其取合适的体位,以减轻不适。给患者采取屈膝半卧位可以有效减轻腹痛。剧烈疼痛可使Oddi括约肌痉挛、胰腺分泌增加甚至休克发生[8],因此需加强腹痛观察,腹痛剧烈者,遵医嘱给予止痛药物,如哌替啶、吗啡等,并观察用药效果及患者反应。不宜选用阿托品等解痉药物,后者可抑制肠蠕动而加重腹胀,也不利于肠功能恢复。因剧痛辗转不安者,防止坠床。同时要做好皮肤护理,留置尿管者清洁消毒尿道口2次/d,防止尿路感染。

口腔护理:胰腺炎患者禁食水、且留置胃管持续胃肠减压,以减少胆胰分泌,减轻炎症反应,降低腹内压,缓解腹胀、腹痛,因此禁食、留置胃管时间长。加上鼻饲中药,患者有口干咽痛、口腔异味等不适。应经常协助漱口,给予口腔护理2～3次/d,口唇涂石蜡油或润唇膏,并观察口腔粘膜、舌苔的变化,注意预防霉菌感染。

留置胃管的护理:留置胃管的患者通常有鼻咽部疼痛,恶心,有痰咳不出等不适,国内有资料统计显示,对留置鼻胃管承受困难者占32%[9]。因此要选择粗细适宜、材质柔韧的胃管,插管动作轻柔,插管前预演操作过程,教会患者如何配合,插管过程中教患者深呼吸放松,及时分散注意力。必要时采用鼻、咽喉部表面麻醉,减轻患者不适。插管后妥善固定,减轻因胃管松动游离度大而刺激咽喉部产生不适感;同时每天检查并更换固定胃管的胶布,用消毒棉签蘸生理盐水清洁鼻腔,注意鼻部皮肤情况及鼻腔粘膜有无受压水肿;观察胃肠减压引流量、性质,及早发现有无消化道出血。本组1例高龄患者配合差,予以口服利多卡因胶浆10 mL、半卧位插管成功,本组无1例出现留置胃管的相关并发症。

2.3 中药护理

急性胰腺炎常常发生胃肠功能障碍,主要表现为动力障碍,肠管的损失和黏膜屏障功能损伤;出现不同程度的腹胀、恶心呕吐,肠鸣音减弱[10-11]。早期有效改善胃肠功能,保护肠黏膜屏障功能,对降低并发症有重要意义。大黄具有改善胰腺血循环,保护胰腺,抑制胰酶的活性,抑制肠道细菌的移位,减少内毒素吸收,抑制炎症介质释放,松弛oddi括约肌、利胆,促进肠功能恢复等作用[12-13]。芒硝有泻热通便,润燥软坚,清火消肿的功效。现代医学研究表明芒硝外敷具有促进胃肠功能,增加腹腔渗出液通过胃肠道排出[14],能迅速缓解腹膜刺激症,改善胰腺局部的血循环,防止和治疗腹腔炎性包块和胰腺假性囊肿的并发症[15],两者联合应用可以早期恢复胃肠功能,尽早缓解腹痛腹胀症状,减轻不适,缩短病程。

大黄应用的护理:将生大黄15～30 g放入开水200 mL中浸泡至深褐色,或将大黄粉10 g加入100 mL的开水中搅拌均匀,3次/d以50 mL胃管注入,注后夹管1 h,以利液体流入肠道。重症急性胰腺炎患者多有恶心呕吐症状,虽经禁食、胃肠减压后症状有所好转。但大黄液作为一种额外刺激,仍会导致不同程度的胃肠道不适反应,因此要缓慢推注,温度要适宜,灌注后要观察胃肠道症状。本组有9例患者胃管注入大黄后夹管,呕吐加重,呕吐物为大黄液,大黄未能进入肠道,即停止胃管注入。其中1例通过检查考虑为胰头部严重水肿梗阻,营养不良,在胃镜引导下插入鼻十二指肠营养管,从营养管灌注大黄,观察无不适反应。其他8例采用大黄液低压高位灌肠,应用一次性输液器接3 M一次性吸痰管代替灌肠管,将温度39～41℃的100 mL大黄液采用肛门滴注,插入深度达20～25 cm,2次/d,可延长保留时间,以利吸收。多数急性胰腺炎患者有便秘,灌肠时尤其是刚开始的几次,液体流入不畅,甚至堵塞肛管,调整肛管的插入深度,直至液体顺利流入肠道。使用大黄后要观察大便的性质、量、次数,腹痛腹胀缓解情况,监听肠鸣音。大便次数明显增多,要酌情减少大黄量。便后用温水清洁肛周,软纸擦干,可涂抹康惠尔皮肤保护膜保护肛周皮肤。

芒硝外敷的护理:将芒硝500～1 000 g碾碎后装入双层棉布袋内,外敷于中上腹,或外敷于腰腹部疼痛最剧烈处,并用胶布或腹带固定。芒硝因吸附腹部水分,容易结成板块状,予以橡胶单和中单隔离被服,一般6～8 h后芒硝结成板块,则重新更换,疗程5～7 d。不能用尼龙布袋和腈纶布袋盛芒硝,如果使用芒硝后出现皮肤瘙痒及红肿等现象,应及时停止用药,防止出现皮肤破损。本组无1例患者出现皮肤过敏反应,有1例患者用腈纶布袋盛芒硝外敷,48 h腈纶布袋及里面芒硝都无吸水潮湿现象,更换棉质布袋盛芒硝外敷即可。因此应加强观察及健康指导。

2.4 加强静脉输液管理

防止静脉炎:胰腺炎患者及时补充液体及电解质,维持有效循环血容量,中药制剂改善胰腺组织局部的微循环,应用抑酸抑酶药物、抗生素、早期静脉高价营养支持等,都是避免病情加重的关键因素。因此护士要根据患者的病情及医嘱补液量选择合适的静脉通道,正确使用留置针,严格执行无菌技术操作;力求做到一针见血;掌握有效的穿刺技巧,娴熟的技术,禁止实验性操作,注意保护血管,预防医源性静脉炎。

掌握药物应用的方法和注意事项,减少不良反应:如掌握使用生长抑素、抑酶抑酸药物、中成药、抗生素、静脉营养制剂等药物的性能、用法、不良反应,配伍禁忌等,药物现配现用,合理安排补液顺序,同时要保证液体的入量。输注特殊药物,要严格履行详细的告知义务,把输液过程中需要注意的事项及可能遇到的问题逐一向患者交待清楚[16]。如生长抑素用微量泵持续泵人,确保剂量准确,匀速输入,从而避免静脉滴注速度过快引起患者头痛、恶心呕吐等不良反应,过慢则达不到药物的治疗效果。

2.5 肠内营养支持的护理

肠内营养(EN)支持在SAP患者治疗中的作用日益重要。EN支持不仅可供给营养,还可改善肠黏膜屏障功能,明显减少内毒素和细菌移位,促进肠蠕动功能恢复,提高 SAP患者治愈率[17-18]。本组患者通过中药“通里攻下”,肠麻痹解除后,根据患者营养状况和医生个人的经验,对12例患者进行肠内营养支持。本组12例患者均经鼻十二指肠营养管输注营养液,用输液泵控制滴速,遵循“营养液现配现用,温度控制在37～40℃。浓度由低到高,容量由少到多,速度由慢到快,先加量后加浓度,两者不可同时增加”的原则;输注前后用20～50 mL温开水冲洗管道,保持管道通畅。在肠内营养支持过程中,护理人员加强临床观察,注意有无腹胀、腹泻、消化道出血、便秘等,防止EN并发症;帮助并鼓励患者多活动,以促进肠蠕动、增加肠道血流量,利于营养液的吸收。

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