周 薇,周利民,魏 红,尤金芳,马燕娟,余 雁

(江苏省无锡市人民医院血液净化中心,江苏无锡,214003)

病情危重的老年终末期肾衰患者,常伴重度心衰、脑血管意外、水电解质紊乱、营养不良、消化道出血、继发感染等严重并发症,既往常规间歇性血液透析(IHD)常易出现不耐受现象,降低了透析的充分性,病死率很高[1]。持续缓慢低效透析(SLED)通过降低血流量及透析液流量、延长透析时间缓慢地清除循环内水分、毒素,因此血液动力学稳定,不易发生低血压、失衡等并发症,在不增加治疗费用和不改变透析治疗模式的基础上,提高了患者的透析耐受性和透析充分性[2]。

本院采用SLED抢救重危老年终末期肾衰患者115例,取得较好疗效,现将护理体会报告如下。

1 资料和方法

2007年1月～2010年12月重危老年终末期肾衰患者115例,男63例,女52例,年龄 63～89岁,平均(76.37±6.40)岁。其中伴有重度心功能不全58例,肺部感染 37例,脑血管意外12例,消化道出血4例,脓毒血症 2例,重度营养不良2例,经传统的间歇性血液透析(IHD)治疗均不能控制病情。

采用德国Fresenius 4008S ART血液透析机,透析液为常规碳酸盐,流量300 mL/min,温度36℃,钠浓度140 mmol/L,血流量150～200 mL/min,F60S高通量透析器,治疗时间8～12 h。7～8 h静脉补充10%葡萄糖酸钙10 mL,以防低血钙[3]。

结果:115例重危老年终末期肾衰患者共行SLED治疗263次,存活率为 97.39%,有2例患者死于心功能衰竭,1例患者家属放弃治疗,112例患者按计划完成SLED治疗。治疗过程中无失衡反应和严重低血压、低血糖、护理并发症发生,病情得到了控制,继续IHD。

2 护 理

本组患者均年老、病情危重、病程长,每次治疗时间长(8～12 h),会使患者及家属产生恐惧、焦虑心理,对治疗失去信心。护理人员应对患者及家属做好有效沟通,耐心解释SLED治疗的方法及作用,并例举已治愈患者的例子,坚定患者与家属战胜疾病的信心,使其积极配合治疗。本组1例家属放弃治疗,114例均能配合治疗。

监测生命体征的变化:氧气吸入3 L/min,多功能心电监测,每15～30 min监测患者呼吸、血压、心率、血氧饱和度、面色、意识等生命体征的变化,根据患者血压情况及时调整透析液温度及钠浓度;密切观察患者的反应:有无出冷汗、恶心、呕吐、头痛、烦躁不安、肌肉痉挛等异常情况,发现患者的病情变化及时报告医生果断处理。本组2例患者发生重度心力衰竭而死亡,112例治疗过程中无失衡反应和严重低血压、低血糖发生。

患者均采用颈内或股静脉置血透导管作血管通路,应妥善固定,尽量减少头颈部的活动或下肢弯曲不能超过90℃,防止导管扭曲、牵拉。观察置管处有无出血、血肿,缝针有无脱落,保持敷料的清洁干燥。若神志不清者,双手应约束,防止导管拉脱,一旦发现导管拉脱,应立即压迫止血,报告医生处理。保持导管的通畅,透析结束用肝素液(生理盐水2 mL+肝素2 mL)封管。如在抽吸过程中出现血流不畅,切忌强行向导管内推注液体,以免血液块脱落引起栓塞。如有血栓形成,可遵医嘱应用尿激酶溶栓[4]。本组无1例发生导管感染、滑脱、栓塞等并发症。

根据患者病情及医嘱正确使用抗凝剂,密切观察动静脉压力及跨膜压,为防止透析器和管路凝血,血流量应维持在150～200 mL/min,尽量减少机器报警停泵次数及时间。无肝素透析者,用肝素盐水预冲滤器及管路,治疗中严禁将血制品、脂肪乳等从透析管路输人[5]。每15～30 min用生理盐水200～250 mL冲洗滤器及管路,观察滤器有无凝血,滤器内的血色是否逐渐变暗;静脉壶的滤网有无血凝块形成或颜色变深,如发生以上情况应立即更换管路或透析器[6]。本组12例脑出血及消化道出血行无肝素治疗38次,由于观察处理得当,无体外循坏凝血发生。

患者均为年老、危重的血液透析患者,抵抗力差,透析室内保持空气清新,每2 h进行动态空气消毒,禁止陪客出入透析室。护士应严格执行专科操作规程,进行导管护理时应带无菌手套,接触患者、操作前后均应进行手消毒。每次透析结束后进行机器内部消毒及机器、物体表面的消毒,更换床单元,地面湿式清扫。本组无1例发生院内感染。

患者透析治疗时间较长,加上病情及多种导管限制了活动,根据病情采取舒适的体位,使用气垫床减少局部受压,保持床单的平整、清洁,若病情许可,护士每2h更换体位并给予按摩肢体;妥善固定各种导管,保持引流通畅。

[1] 王 凉,孙铸兴,刘 斌,等.持续缓慢低效透析在抢救伴重度心衰的老年肾衰患者中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(14):1687.

[2] 高 飞,孟建中.持续缓慢低效血液透析对透析相关性低血压患者血液动力学的影响[J].中华肾脏病杂志,2005,21(6):365.

[3] 李 洪,曾丽花,卢飞杏,等.持续缓慢低效血液透析滤过和连续静脉静脉血液滤过的对照研究[J].中华肾脏病杂志,2005,32(15):94.

[4] 林惠凤.实用血液净化护理[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2005:93.

[5] 柳家荣,王素云,韦红贞.床边连续性血液净化救治危重患者的护理[J].中原医刊,2005,32(15):94.

[6] 张建林,李 静.长时血液透析滤过治疗急性肾功能衰竭合并多脏器功能衰竭的护理[J].中华现代护理杂志,2009,15(27):2782.