李金花 李珂

（郑州大学第一附属医院心外科，河南 郑州450052）

心脏外科术后高血糖主要与应激后神经内分泌系统的激活及炎性反应综合征有关。由于体外循环、创伤、出血等刺激，机体处于应激状态，应激因素及炎性因子的大量释放，导致应激性高血糖和胰岛素抵抗，严重者出现高血糖危象[1]。高血糖会加重机体的氧化应激，加重全身炎性反应，延缓伤口愈合，诱发各种并发症甚至死亡。围术期血糖超过7.97mmol／L可预示较高的死亡率[2]。笔者就15例心脏术后发生应激性高血糖并伴有胰岛素抵抗的患者的护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2010年1～12月共完成心血管外科手术1 549例，收集其中术后出现伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖15例，男11例，女7例，年龄2～63岁，平均年龄（45±2）岁。本组患者既往无糖尿病史，术前血糖和肝功能正常，体重在正常范围。全部在常规麻醉、浅低温体外循环采用无糖预充液的条件下施术。术后出现应激性血糖增高并伴有胰岛素抵抗，皮下注射胰岛素治疗效果不理想，均采用静脉泵入胰岛素治疗。治疗过程中出现低血糖3例，低钾血症4例，肺部感染1例，严重心律失常1例，伤口延期愈合1例。病情恶化放弃治疗1例，死亡1例，其余患者均治愈出院。平均住院日（17±1）d。

1.2 诊断标准 依据目前的一般诊断标准，即无糖尿病病史但在应激状态下空腹血糖（FBG）≥7.0mmol／L或随机血糖≥11.1mmol／L[3]。本组患者术前空腹血糖（5.5±1）mmol／L，术后24h内随机血糖峰值13.2～26.5mmol／L，应用胰岛素间断皮下注射每次量8～24U，持续泵入胰岛素配制浓度为1∶1～1∶5，治疗时间6～48h，平均超过12h，单位时间胰岛素最大泵入量达到50U／h。

2 护理分析

2.1 合理的血糖干预是术后应激性高血糖必须的治疗措施 心脏术后应激性高血糖是普遍现象，常发生于术后24h内[4]。虽然术后血糖水平的相对增高是机体对创伤的一种保护性反应，但血糖的持续增高往往带来更多的危害，容易引起多种并发症，如严重心律失常、呼吸功能不全，还可引起乳酸酸中毒，促进脑水肿，加重脑损害[5]，同时使细胞免疫功能受损，易发生各种感染。本组患者中出现严重低氧血症3例（包括严重肺部感染1例），严重酸中毒和电解质紊乱4例，低心排1例，心室颤动1例，伤口感染1例，合并嗜睡等脑部症状2例，1例死亡患者和1例病情恶化的患者在血糖升高早期都未得到有效控制。护士在监护过程中要及时发现血糖的异常变化，观察患者的反应和治疗效果。

2.2 术后血糖持续高水平是病情严重和预后不佳的危险信号和因素 伴胰岛素抵抗的高血糖容易发生在术前病情复杂、心功能较差、手术时间和术后监护时间需要延长的患者。血糖升高水平与病情严重程度和预后呈正相关，病情越危急，应激越强，血糖升高越明显，预后越差。本组病例心脏术后早期均有心功能衰竭，组织代谢性酸中毒，2例出现MODS，病情危重。9例患者在术后血糖值初次超过11.1mmol／L时应用胰岛素静脉泵入，配制浓度为1∶1～1∶2，泵入速度1～6U／h，血糖值持续升高不明显，容易控制在理想范围。6例患者在术后应用胰岛素皮下注射后血糖值控制不稳，仍持续高水平的状况下应用胰岛素泵入，配制浓度加大到2～5倍，血糖值不易控制，治疗期间出现低血糖、低钾血症的机会增多，增加术后并发症和院内病死率。

2.3 选择简单易行的方法，平稳、安全、有效降低和控制血糖 安全有效控制血糖浓度，使血糖控制带来的益处最大化，同时最大限度减少低血糖等不良反应的发生，才能有效改善预后。静脉输入胰岛素的初始剂量与患者的病情、血糖水平有关，一般情况下的用量应小于0.1U／（kg·h），待血糖达到理想水平后，多数患者胰岛素的维持用量为1～2U／h。对伴有胰岛素抵抗的高血糖患者，应在严密监测血糖的情况下给予足够初始剂量，短时间内有效降低血糖，同时注意纠正酸中毒和电解质紊乱。本组患者出现酸中毒1例，BE值为－9.0，应用5%碳酸氢钠200ml静滴；低钾血症4例，血清钾＜3.0mmol／L，给予3%氯化钾静脉泵入补钾，泵钾速度控制在20mEq／h以内，均得到有效纠正。有文献报道[6]，在心脏术后早期合用生长抑素（思他宁），可有效控制血糖浓度，减少胰岛素的用量，并可降低低钾血症的发生。但我科尚未做这方面的尝试。

2.4 应用静脉持续泵入胰岛素的患者血糖控制更理想、快速和平稳 我科原来采用的是先皮下注射和在输入液体中增加胰岛素的量，效果不好时才采用持续微量泵入的方法。现在已被直接应用持续微量泵入胰岛素的方法所代替。因为此方法优于间断皮下注射和静脉输注，降低了术后心律失常和胸骨感染的发生率，减少了血管活性药物的应用。本组有1例患者术后，血糖达21mmol／L，应用胰岛素16～24U间断皮下注射5次，间隔时间为1h左右，注射后血糖值仍然处于较高水平，甚至达到24.7mmol／L，患者继而出现室颤心率，血压下降，经抢救后恢复自主心率。后采用大剂量胰岛素静脉泵入1～2h后，血糖得到有效控制，血糖值降低至8.3mmol／L。静脉持续微量泵配制血糖泵时应严格无菌操作并剂量准确，现配现用。注射器上需标明胰岛素的配制浓度和时间，因为胰岛素需要低温保存，而应用微量泵持续泵入的过程中，由于室内的常温和微量泵的机械加温作用，可能导致胰岛素的生物活性降低。所以我们采用低容量配制，一般应用20ml注射器，抽取20ml液体加入20U的正规胰岛素，配制成1∶1的浓度，同时需要严格控制入量的患者加倍配制，可以把胰岛素的剂量成倍叠加，然后根据患者的情况决定泵入速度[7]，超过8h没用完的应弃去重新配制。

2.5 采用可靠的血糖监测方法并严密监测血糖的曲线变化 非糖尿病患者术后的血糖监测容易被忽视，我科以血气分析的血糖值作常规监测，泵入胰岛素时行指尖血糖化验，每1～2h1次，正确应用快速血糖仪，并注意测定方法的差异性[8]。必要时行急诊化验结果作为对照。本组患者通过观察随机血糖的控制曲线，发现在应激性血糖升高得到控制后，有时会出现血糖水平走低现象。本组有3例出现此类情况，考虑与机体的应激反应下降有关。特点是由最初的高血糖难以控制，逆转为血糖难以升高。此阶段的血糖监测也不容忽视，因为低血糖同样可以带来严重危害。本组有1例患儿术后早期生命体征稳定，表现为单纯的应激性血糖升高现象，术后第24～48h血糖值高达13.5～19.7mmol／L，用胰岛素控制血糖效果不佳，后期出现持续低血糖反应，血糖最低值＜2.0mmol／L，最终患者出现多功能脏器衰竭死亡。

2.6 控制血糖浓度在正常稍高水平并做好紧急处理低血糖反应的准备 虽然目前国内外尚无统一标准，但有文献报道[9]，严格控制血糖强化胰岛素治疗，控制血糖在4.4～6.1mmol／L，可以降低病死率，减少并发症，缩短机械通气时间。但如此狭窄范围的血糖标准过于严格，需要频繁监测血糖和调整泵入的胰岛素量，增加了患者的痛苦和临床工作量，并且使低血糖的发生率大幅增加。危重患者尤其是有创通气或术后镇静患者的低血糖症状不容易发现，要做好监测和紧急处理低血糖反应的准备。尤其对老年患者血糖控制时需适当提高血糖浓度，理想值在6.0～8.0mmol／L，因为老年人发生低血糖时间拖延更容易造成神经细胞的不可逆损害，还可能诱使原有的心脑缺血状态进一步加重。本组有1例老年患者在泵入胰岛素的过程中发生低血糖反应，血糖值降至2.3mmol／L，病人血压下降，并出现嗜睡，经紧急处理未导致严重后果，数小时后患者神志清醒。

2.7 加强术后管理，降低应激反应 全面考虑导致血糖升高的综合因素，最大程度地降低应激原的刺激，如气管插管、疼痛刺激、缺氧、二氧化碳潴留都可以通过兴奋交感神经和垂体－肾上腺素系统使血糖增高，同时使血液中的儿茶酚胺显著增加，增加肝糖原分解和骨骼肌糖异生并拮抗胰岛素的降血糖作用。此外，患者对手术及心外科ICU陌生环境的焦虑和恐惧，也可引起机体较强烈的神经内分泌反应，诱发血糖升高。针对以上问题，术后的镇静止痛、充分供氧、早期拔管、心理护理也显得非常重要。密切观察患者的全身反应，维持生命体征平稳，减少机体的应激，监测呼吸、循环、消化、泌尿、神经等各系统功能，并维持机体内环境在最佳状态，采取措施增进患者的安全和舒适，合理补充肠内外营养，早期下床活动，做好疾病的健康教育，予患者适当的心理支持，促进患者恢复和伤口愈合。

3 小结

心脏外科术后应激性高血糖已得到越来越多的关注，大量证据证明应激性高血糖可增加术后感染在内的并发症的发生几率。多种因素会导致高血糖的发生，高血糖的危害逐渐被充分认识，控制血糖的治疗理念逐渐被接受和重视，从而使治疗措施更加积极和完善。严格控制血糖浓度可以显著改善预后，减少各种并发症，缩短住院时间，降低院内死亡率。但在控制血糖的过程中要做到平稳、有效，确保患者安全。

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