龚国梅 邱伟智 刘花

（1.泉州医学高等专科学校，福建 泉州362000；2.福建医科大学附属二院，福建 泉州362000；3.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033）

恶性肿瘤是威胁人类生命的常见疾病之一，在美国，每年仅头颈部恶性肿瘤患者就大约有42 000人[1]。70%以上的肿瘤患者在病情不同阶段要进行化疗和（或）放疗。放疗是头颈部肿瘤综合治疗的重要方法之一，但放疗也带来一些不良反应，最常见的不良反应是放射性口腔黏膜炎，又称放疗诱发性口腔 黏 膜 炎 （Radiotherapy－induced oralmucositis，RTOM）（以下简称RTOM），在头颈部放疗患者中发生率为85%～100%[2]，影响患者生存质量和对后续治疗的依从性，严重时可能会终止治疗方案。因此，探索防治RTOM的相关措施对恶性肿瘤患者十分重要。从目前资料来看，没有公认的防治措施能彻底预防RTOM。笔者通过文献阅读，将RTOM的防治现状综述如下。

1 RTOM的发生时间

RTOM的发生和持续时间与放射源、照射累积剂量、剂量强度、照射黏膜的面积、吸烟饮酒习惯及其他因素如口腔干燥或口腔感染有关。RTOM多在放疗的第3周出现，多于第5周出现重度疼痛，直至放疗结束。在标准的常规分割照射（200cGyPd）中，黏膜红斑发生在治疗第1周内，发生的顶峰时期为治疗第4～5周，每日放疗剂量低于200cGy引起的黏膜炎性反应较轻。然而，在加速放疗中，黏膜炎症顶峰期在3周以内。放疗对结缔组织的损伤进一步加重了对上皮细胞的影响，在免疫活性宿主中，RTOM通常在停止照射3周内痊愈。由插植照射引起的黏膜炎通常出现在7～10d，在两周内达到顶峰，这种损伤通常在数周内愈合。

2 RTOM的发病机制

RTOM的发病机制目前还不完全清楚，大部分学者认为RTOM是多种因素共同作用的结果。常见损伤机制有以下几种。

2.1 病理因素 恶性肿瘤患者生理机能紊乱，机体抵抗力差，口腔卫生不良，口腔内细菌易于繁殖。细菌分解糖类，使发酵产酸作用增强，导致局部炎症形成溃疡。现认为其基本病理包括直接损伤和间接损伤。直接损伤为放射线直接引起口腔黏膜细胞数的减少。间接损伤是由于炎性介质释放，而使炎性细胞趋化，局部组织炎性物质释放增多；放射线使唾液分泌减少，口腔微环境发生改变。同时，放疗所引起的中性粒细胞减少促进了RTOM的发展，也促进了病原微生物在损伤黏膜表面定植繁殖，中性粒细胞计数与口腔黏膜炎发生发展相关。

2.2 治疗因素

2.2.1 放射线损伤基底细胞，黏膜厚度降低，脆性增加；进食等机械刺激使黏膜受损几率增大；头颈部肿瘤本身可使唾液的某些成份发生改变；放疗又直接破坏唾液腺，使唾液分泌减少，从而改变口腔细菌构成及口腔微生态环境，使菌群失调[3]，继而发生口腔溃疡。

2.2.2 部分患者采用放化疗结合，化疗药物在抑制或杀灭肿瘤细胞的同时，对更新较快的正常组织产生明显的毒性而破坏口腔黏膜。

2.3 内环境因素 恶性肿瘤患者全身和综合治疗的双重机制，可造成口腔内环境微生态失衡[3]，易导致二重感染甚至多重感染。其它产维生素的细菌被杀死或抑制，引起维生素缺乏，黏膜组织抵抗力下降而发生口腔黏膜炎。

2.4 精神因素 恶性肿瘤患者由于治疗时间长，对社会环境的易感性增强，不能耐受放疗的副反应，心理压力大，造成精神紧张、失眠、食欲不佳、抵抗力下降等长期应激状态，自身各种内分泌因子调节异常，从而诱发口腔黏膜炎。

2.5 中医理论 放射线是一种外来具有火热性质的射线，通过皮毛作用于人体，导致“热毒过盛”。热毒蕴结阴分，肝脾肾阴损及阳，气血两伤。损伤气血津液，造成口咽部反应[4]。

3 RTOM的评估

RTOM的评估应该使用专门的评估工具，但迄今为止，还没有标准的RTOM评估量表，虽然评估口腔的各种量表已经被研制出来并被应用，但在临床实践中的应用缺乏一致性。此外，应用不同量表所得出的研究结果之间缺乏可比性。临床在选择量表时应根据实际需要，至少能保证在同一个医疗机构使用同一种量表，明确量表的特点及使用方法。现有评估标准20余种，常用的几种分别来自北美放射治疗肿瘤协作组、世界卫生组织及我国的评估方法，均是针对临床症状（疼痛）、体征（红斑、溃疡）、生理功能（消化、语言）、日常进食类型（固体、流质）等方面进行评估。评估量表对结果的判定可能存在差异，但目前无此方面的研究。

4 RTOM的护理干预

很多护理工作者不能充分认识RTOM带给放疗患者的痛苦及对治疗效果的不良影响，所以不重视口腔护理。应加强对护理人员的教育，使其充分认识到口腔护理的重要性，强化口腔护理循证意识，制定个体化的护理计划，打破传统的口腔护理模式，倡导早期、综合、全方位、全程干预的护理方法。欧美等国家已逐步形成在放疗前、中、后等各个不同阶段进行跨学科之间的合作和沟通，共同处理RTOM的协作机制。

4.1 放疗前准备 以健康教育和治疗口腔疾病为主。放疗开始前应指导患者养成良好的口腔卫生习惯和饮食习惯。可嘱患者每天进食低温新鲜牛奶[5]，既可防治RTOM，又可以改善肿瘤患者的营养不良状态。放疗前应由口腔科医师会诊，由口腔医师对现有口腔疾病进行治疗，并提出完整的口腔保健计划。

4.2 放疗期间 以预防RTOM的发生及发生RTOM时减轻症状、促进愈合为主。治疗期间定期进行口腔检查，及时发现口腔黏膜改变，并给予合理的防治，必要时可予全身抗炎治疗或暂停放疗。

4.3 放疗后 重点是避免龋齿、伤口感染以及促进溃疡愈合，加强口腔清洁护理，多饮水，增加营养，嘱患者减少甜食和含糖果汁饮料的摄取，溃疡面局部涂药。生活有规律，适当锻炼身体，提高机体免疫力。

5 RTOM的防治管理

循证医学研究显示，RTOM的防治除了对症处理，目前尚缺乏临床可应用的防治措施[6]。临床处理的总体原则是：减轻症状、促进愈合、防治合并感染。防治目标是：减轻患者痛苦，提高生活质量；防治细菌、真菌感染，预防败血症；祛除炎症，促进上皮细胞增殖，尽早愈合，减少住院费用。主要有物理和化学方法。

5.1 物理方法 目前采取物理方法防治RTOM的措施主要有低温和激光疗法。口腔低温是利用氧效应原理来防止口腔放疗后副反应，冷刺激可使口腔黏膜血管收缩，黏膜组织氧含量降低，减弱对放射线的反应，保护或减轻放射性损伤。复方棒冰[7]可防治鼻咽癌患者RTOM。本人曾利用口含冰干预头颈部放疗后发生RTOM[8]，可降低其发生率，减轻反应严重程度，推迟发生时间，延缓其进展。软激光主要指低能氦氖激光，其对黏膜损害和疼痛等症状控制有效，有利于减轻口腔黏膜炎的严重程度和缩短炎症的持续时间，目前尚无不良反应报道。Arora[9]进行软激光照射口腔黏膜的研究证实了激光器应用能有效预防RTOM。

5.2 化学方法

5.2.1 漱口液含漱、雾化吸入 漱口液主要从减轻疼痛、预防和控制感染、减轻放射损伤、改善口腔环境、促进伤口愈合等几大方面选择，目前漱口液的种类繁多，研究多倾向于在传统漱口液的基础上配置优质含漱液。研究者用甲硝唑混合液[10]、复方含漱液[11]与传统的朵贝尔氏溶液做对照试验，治疗效果均优于朵贝尔氏溶液。口腔黏膜保护剂含漱[12]在消炎、促进溃疡面愈合和止痛方面疗效显著。甘露醇合剂含漱[13]方法简单、方便、经济实惠，在治疗RTOM方面效果好，使用安全。吉粒芬漱口液[14]在治疗急性RTOM方面也取得了良效。此外，中药漱口液也在防治RTOM方面取得疗效。周正贤等[15]配制漱口方剂每日数次漱口，可达到清热解毒、消炎止痛和促进溃疡面愈合的作用。当含漱不能使药液与咽、喉、气管直接接触时，可采用雾化吸入给药。杨秀云等[16]将鱼腥草混合液于放疗前后行超声雾化吸入，可有效治疗RTOM。庆大霉素、α－糜蛋白酶[17]单纯雾化吸入明显减轻了RTOM。邓若云等[18]采用康复新、维生素B12雾化吸入，结果表明其在减轻口咽黏膜反应方面有积极作用。

5.2.2 局部直接给药 生物活性药如粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子、重组人表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子（贝复济）在防治RTOM方面取得了疗效，有助于口腔黏膜溃疡修复。有人[19]联合利用维生素B12合剂与贝复济喷雾剂进行口腔黏膜炎的治疗和护理，可有效减轻患者痛苦，促进和加快口腔黏膜炎的愈合。李桦等[20]用棉签蘸取吉粒芬混合液涂于溃疡处，治疗效果明显。口腔黏膜保护剂如谷氨酰胺[21]可降低重度口腔黏膜炎的发生率，减轻口腔黏膜反应程度和缩短黏膜炎持续时间，因该研究例数偏少，尚需做更多随机对照研究来证实此观点。真菌感染可加重放射性黏膜反应，严重的急性放射性黏膜反应与真菌感染有密切关系。姚原等[22]对真菌阳性的病例使用抗真菌药物注射，明显减轻了RTOM。此外，中药、中西医结合类防治RTOM方面也取得良好疗效。叶燕明[23]将蒙脱石散直接涂抹于患者溃疡面局部或将蒙脱石散溶于开水中漱口，效果明显高于西瓜霜喷剂。

5.2.3 全身用药 主要有两种给药途径：静脉输液和口服。岩舒注射液[24]静脉输液，能缓解头颈部肿瘤RTOM症状。抗辐射药静注如氨磷汀[25]，有助于降低急性黏膜炎的严重程度。李容林等[26]给患者含服中药，防治放射性口腔黏膜炎有较好的疗效，且无毒副反应。给头颈部肿瘤患者采用口服中草药参麦饮[27]，防治RTOM取得了较为满意的治疗效果。吴恩玲[28]报道，及时采用中药益气养阴煎剂口服，一般口服2～3d口腔黏膜症状改善，一个疗程即可治愈。

以上防治措施均取得了疗效，但在实践中无任何措施可以完全防治RTOM。

6 展望

任何单一的手段均难以完全有效地防治RTOM，需要采取多种干预手段联合使用方能发挥较好作用。RTOM是一个涉及多学科的复杂问题，防治研究任重道远，加强多学科之间的合作，更加深入地研究其发病机制和预防、治疗、护理措施具有重要意义。目前，在利用循证护理的思维确定一种或几种科学的、合理的、综合的防治RTOM的方法研究甚少。家庭护理在降低RTOM中的作用及探讨RTOM防治的费用、效果也值得研究。

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