张淑芹 严宏彬 房体静

非糜烂性反流病(NERD)是为食管反流病(GERD)的最常见类型，占GERD的60% ～70%，目前多以质子泵抑制剂(PPI)治疗为主，与糜烂性反流病不同的是有40% ～50%的患者对PPI治疗无反应，其治疗效果差，且停药后复发率高［1］，随着社会竞争的日趋激烈，人们的心理压力不断增大，NERD的患病率越来越高，本实验用精神心理干预联合抗抑郁辅助奥美拉唑及吗丁啉治疗NERD取得了满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年1月至2010年9月在消化内科门诊就诊符合NERD诊断标准者进行回顾性分析。入选152例，共中男62例，女90例;年龄37～79岁，中位年龄53岁;烧心152例，反酸120例，胸骨后痛84例，咽部不适22例。152例均行胃镜检查，其中贲门口松弛80例，齿状线不规则41例，贲门口黏膜粗糙充血32例，食管裂孔疝29例。患者随机分为对照组和治疗组，每组76例。2组一般资料有均衡性。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:根据GERD蒙特利尔标准［2］、中国专家共识意见［3］、胃食管反流病诊断耐倍量表(RDQ)确定本试验入选标准:①具有典型的烧心和返流症状且胃镜检查未发现食管破损及Barrett食管;②胃食管反流性疾病问卷(RDQ)症状评分≥12分［4］;③合并有心理症状;④无报警症状(贫血、消瘦、吞咽困难、黑便)。

1.2.2 排除标准:排除食管黏膜破损性病变及胃活动性病变，治疗前常规进行腹部超声、心电图、肝肾功能检查，排除肝胆胰心脏及其他食管动力性疾病。

1.3 方法 对照组口服奥美拉唑 20 mg，2次/d，吗丁啉10 mg，3 次/d;治疗组口服奥美拉唑 20 mg，2 次/d，吗丁啉10 mg，3次/d，氟西汀 20 mg，1次/d，同时进行认知行为治疗、动力心理治疗、松弛疗法、暗示治疗等精神心理干预。2组在治疗前及治疗4周、8周时分别进行RDQ及SDS问卷评分［5］，比较2组在各阶段治疗的有效率及抑郁状态改善率。治疗期间停用一切其他胃药，用药1周时查肝肾功能，并记录治疗期间所出现的不良反应例数。

1.4 疗效判断 经治疗后RDQ评分＜12分视为有效，SDSZung＜40分视为抑郁状态改善。

1.5 统计学分析 计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗4周比较 对照组76例中，RDQ症状评分＜12分者38例(50.00%);抑郁状态者由原来的20例降为16例，抑郁状态改善率为20%;治疗组中76例中，RDQ症状评分＜12分者68例(89.47%)，抑郁状态者由原来的22例降至9例，抑郁状态改善率为59.09%，治疗有效率明显高于对照组(P＜0.01)，抑郁状态改善率也明显高于对照组(P＜0.01)。

2.2 2组治疗8周比较 对照组RDQ症状评分＜12分者40例(52.63%);抑郁状态者由原来的20例降为15例，抑郁状态改善率为25%;治疗组 RDQ症状评分＜12分者70例(92.10%)，抑郁状态者由原来的22例降至4例，抑郁状态改善率为81.81%，治疗有效率明显高于对照组，抑郁状态改善率也明显高于对照组(P＜0.01)。

2.3 2组停药2周比较 对照组76例中，RDQ症状评分＜12分42例(55.26%);抑郁状态者由原来的20例降为16例，持续抑郁状态改善率为20%;治疗组中76例中，RDQ症状评分＜12分者69例(90.78%)，抑郁状态者由原来的22例降至4例，抑郁状态改善率为81.81%，治疗持续有效率及抑郁状态改善率也明显高于对照组(P＜0.01)。

2.4 不良反应 152例中，不良反应轻微，对照组不良反应7例(4.6%)，分别为头晕2例，便秘2例，恶心1例，泌乳1例，一过性转氨酶升高1例;治疗组不良反应8例(5.26%)，分别是头晕2例，兴奋2例，便秘2例、月经推迟1例、失眠1例。2组不良反应率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

NERD是指符合GERD定义下但内镜下未见Barrett食管及明确的食管黏膜破坏者。随着社会的发展，社会竞争的激烈，NERD的发病率也逐年增高。既往认为NERD是一种轻型的GERD，目前认为NERD是一种异质性疾病，其发病机制复杂，可能存在着涉及不同发病机制的多个亚型。有的学者将其分为3各亚型［6］:(1)典型的GERD，胃灼热症状的产生与病理性酸碱反流相关;(2)食管的高敏感性，其反流在正常范围内，但症状产生于酸反流项，属于高敏感食管;(3)功能性胃灼热。NERD的治疗目的是缓解症状，改善生活质量，治疗食管炎。减少酸反流，加速胃排空，减少胃酸分泌是治疗的关键，但内脏感觉异常和精神心理因素在NERD中起着重要作用。据杨希林等［7］及方秀才报道，内脏调节的最高中枢与情绪调控区域存在重叠，这一解剖结构的特征为精神心理因素在NERD的发病机制所起的作用提供了证据，说明情绪调控异常会影响内脏最高中枢对消化功能的调节，也可以说精神心理因素、内脏感觉、胃肠动力能够产生相互影响。另外，在外周精神心理因素可能通过直接作用影响胃电节律，胃运动感觉功能，胃排空，胃肠激素水平，从而加重了胃食管反流症状，延缓胃的排空，提高了食管的高敏感性，出现了相应的临床症状。基于以上原因，本试验重点通过心理干预包括认知行为治疗、动力心理治疗、松弛疗法、暗示治疗等改善患者的精神面貌及心理状态，促进了胃的排空，减少了酸反流，降低了食管的高敏感性，从而起到了治疗作用，并得以使治疗作用持续存在，使NERD患者在停药以后长期缓解。而氟西汀是神经元摄取5-羟色胺的选择性抑制剂，其作用是通过补充提高体内5-羟色胺的浓度来产生快感，消除抑郁状态，改善食管蠕动能力，从而在NERD的治疗中起协同作用，所以本实验引入精神心理干预及氟西汀抗抑郁协同质子泵抑制剂及促动力治疗NERD收到了良好的治疗效果，不仅提高了治疗的有效率，还改变了患者的抑郁状态，并且在停药后能够达到长期缓解的目的，是一种新的安全有效的治疗方法。

1 彭秀兰.洛赛克与雷尼替丁联合胃动力药治疗胃食管反流病110例疗效比较.湖南医学，2000，17:78.

2 Vakil N，van Zanten SV，Kahrilas P，et al.The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence-based consensus.Am J Gastroenterol，2006，101:1900-1920.

3 林三仁，许国铭，胡品津，等.中国胃食管反流病共识意见.胃肠病学，2007，12:233-239.

4 中国胃食管反流病研究协作组.反流性疾病问卷在胃食管反流病诊断中的价值.中华消化杂志，2003，23:651-654.

5 Shaheen N，Provenzale D.The epidemiology of gastroesophageal reflux disease.Am J Med Sci，2003，326:264-273.

6 Goh KL.Changing epidemiology of gastroesophageal reflux disease in the Asian-Pacific region:an overview.J gastroenterol Hepatol，2004，3:S22-S25.

7 杨希林，方秀才.精神心理作用与功能性消化不良.医学论坛报，2010-4-8，D 壹版.