张婷

随着计划生育的普及及社会因素的影响，意外妊娠逐渐增多，据世界卫生组织保守性估计每年全世界有2500万次人工流产术，我国有1000万次左右，人工流产术在妇科手术中占有重要比率，约70%。随着医学的发展和人性化服务的提高，无痛人工流产术已广泛应用临床。然而对于宫颈条件差或孕周较大的患者实施无痛人工流产术时，手术时间较长，术中出血较多，从而增加了人工流产综合征的发生率。我院自2006年5月至2010年3月对宫颈条件差或孕周较大(10～13周)要求行无痛人工流产术的患者，均术前于阴道穹隆放置米索前列醇胶囊联合肌内注射阿托品，经过临床观察，效果显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年5月至2010年3月我院要求行无痛人工流产术的患者120例，年龄18～41岁，平均年龄28.2岁，经彩色多普勒超声检查确定为宫内孕，其中孕40～60 d 80例，60～80 d 20例，80～100 d 20例。术前血常规及血凝功能指标未见异常。

1.2 方法 术前与患者签署知请同意书。术前8 h禁食水，术前肌肉注射阿托品(批号:H41025476，海南制药厂有限公司制药二厂)0.5 mg。米索前列醇(批号:H20073696，湖北葛店人福药业有限责任公司)50 μg研碎置于空心胶囊备用。先行阴道检查，了解宫颈硬度、宫颈管长度及子宫大小和位置，然后用新洁尔灭(1∶1000)阴道冲洗消毒，再用碘酒、乙醇消毒宫颈，将装有米索前列醇的胶囊置于阴道穹隆，患者静卧10 min。2 h后再行阴道检查，了解宫颈硬度及宫颈长度，若宫颈变软，宫口扩张至能通过吸管或钳刮所用的刮匙，则肌肉注射阿托品0.5 mg。连接心电检测仪，监测血氧饱和度、血压和心率，静脉注射异丙酚，患者意识消失(睫毛反射消失，呼之无应答)时，术者开始用吸管吸宫或直接用卵圆钳夹取宫腔内容物。若宫颈口未扩张至所需的要求，则继续放置米索前列醇(50 μg)胶囊，2 h后检查宫颈扩张情况，根据宫颈扩张情况可重复给药，直至宫口扩张至所需的要求。记录扩宫棒的使用情况、术中出血量、开始吸宫到手术完毕所用时间、患者清醒时间以及不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 孕40～60 d宫颈条件较差的80例患者通过阴道穹隆放置米索前列醇胶囊1或2次后，宫口便扩张至能通6～7号吸管，不用扩宫棒扩宫口可直接吸宫;孕60～80 d的20例患者通过阴道放置米索前列醇胶囊2或3次，宫口便能通7～8号吸管直接吸宫，无需用扩宫棒扩宫口;孕80～100 d的20例患者通过阴道放置米索前列醇胶囊3或4次，均可直接吸宫或钳刮术，无需用扩宫棒扩宫口。

2.2 120例患者均未使用扩宫棒，术中出血量4～20 ml，平均10 ml，开始吸宫到手术完毕的时间为1～5 min，患者清醒时间为5～10 min，清醒后未主诉有痛苦经历。患者均未出现人工流产综合征，均无严重不良反应，有2例患者有轻微腹泻，均短时间内好转。

3 讨论

人工流产术是在妊娠12周以内，用人工的方法终止妊娠［1］。随着医疗技术的发展，无痛人工流产术逐渐成为人工流产的主流。无痛人工流产术要求起效快、镇痛充分、安全、苏醒快、并发症少［2］。目前无痛人工流产术的麻醉药首选丙泊酚。丙泊酚为烷基类药物，为短效静脉麻醉药，通过激活GABA受体—氯离子复合物维持镇静催眠作用，具有诱导迅速、麻醉维持易于控制、代谢快、体内无蓄积、毒性小、恢复迅速等优点。已较多的用于麻醉诱导和小手术的麻醉［3］。麻醉维持时间约10 min，适用于人工流产术时间不超过5 min的患者。

人工流产术中最关键的一步是扩张宫口，宫口扩张困难时，在麻醉状态下强制性机械扩宫可能会有宫颈裂伤、子宫穿孔的危险，甚至可因扩宫时刺激宫颈引起迷走神经兴奋而发生人工流产综合征［4］，故宫口扩张的快慢是人工流产的关键。米索前列醇是前列腺素E1类似物，能特异作用于子宫颈和子宫，其作用机制是刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶降解释放［5－7］，使子宫颈软化，宫颈明显扩张并能增加子宫平滑肌张力，使子宫内压力升高引起子宫收缩，是目前已知最强的子宫收缩药物［8］。给药后30 min达高峰，药物半衰期达90 min，作用时间长［9］，可直接作用于阴道黏膜，使宫颈纤维组织软化，达到药物扩张宫口的目的，妊娠时间越长对其越敏感。此外米索前列醇通过增加子宫肌细胞膜通透性，使细胞游离钙离子浓度增加，使子宫压力增加从而达到子宫收缩。它还可以促使缩宫素的产生和分泌，协同作用于子宫，增强子宫的收缩力，促进子宫创面血窦关闭［10］，使术中出血减少。米索前列醇主要不良反应是引起胃肠道平滑肌收缩，导致恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，少数患者出现潮红、头晕、手掌瘙痒等，但多为一过性，持续时间短，不影响临床应用［11］。药物直接作用于阴道黏膜，无肝脏首过效应，直接作用于靶器官，不良反应小，患者易于接受。在本研究的120例患者中，宫颈口扩张的有效率100%，缩短扩宫口时间。阿托品为胆碱受体阻断药，术前肌肉注射阿托品能使宫颈平滑肌松驰，宫颈软化宫口扩张。阿托品可兴奋呼吸中枢，减轻迷走神经对心脏的抑制，拮抗因丙泊酚引起的呼吸及循环抑制，从而降低了人工流产综合征的发生率。

总之，对于宫颈条件差或孕周较大的(10～13周)患者行无痛人工流产术时，术前阴道穹窿放置米索前列醇联合肌内注阿托品能有效地扩张宫口，缩短宫口扩张时间，降低人工流产综合征的发生率，值得临床推广。

1 傅才英主编.手术学全集.第1版.北京:人民军医出版社，1995.426-429.

2 杨月红.丙泊酚与丙泊酚－舒分太尼复合麻醉用于无痛人工流产的比较.南外科学杂志，2007，13:87.

3 牛爱琴，曹爱霞.异丙酚联合酚酞泥在人工流产中的阵痛效果观察.中国妇幼保健，2007:22:808-809.

4 翁梨驹.前列醇与引产.中国实用妇科与产科杂志，2002，18:265.

5 曹玉妹.人工流产术前应用米索前列醇的临床观察.现代中医药结合杂志，2003，12:34.

6 李春红.米索前列唇在扩张宫颈中的应用.现代中医药综合杂志，2003，12:727.

7 罗春林.米索前列醇用于人工流产术扩宫颈的疗效观察.浙江临床医学，2002，4:104.

8 彭永排，董风玉.米索前列醇在人工流产的应用.国际医学卫生导报，2003，9:59-60.

9 王守军，王晓娟:米索前列醇预防产后出血的临床观察.护理研究，2006，20:147-148.

10 曹正英.米索前列醇预防剖宫产出血的临床观察.新乡学院学报，2008，24:517-518.

11 辛艳飞，徐潘生，陈云祥，等.米非司酮与米索前列醇联合用药安全性评价.毒理学杂志，2007，21:428-429.