赵玉英 汝磊生 李俊峡 王冬梅 孙家安 彭育红 张莉

经桡动脉路径实施冠状动脉造影术，具有术后患者可以早期活动、出血并发症少、易于压迫止血等优点，现在已被广泛接受，但是由于桡动脉及上肢动脉自身的解剖特点，决定了经桡动脉途径冠状动脉造影有一定的局限性，包括穿刺失败、桡动脉痉挛、桡动脉变异扭曲、发育细小等使得经桡动脉入径行进困难甚至导致操作失败及出现局部血肿等并发症。在临床实践中我们应用PTCA指引导丝处理因桡动脉痉挛和或桡动脉严重解剖变异引起的桡动脉入路行进困难病例，获得成功，避免了经桡动脉途径操作失败及局部血管并发症的出现，具有临床实用性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2011年1月在我院行桡动脉冠状动脉造影和(或)介入治疗术的病例中，Allen试验阳性，应用常规指引导丝或导管行进困难而行桡动脉和上肢动脉造影的病例中常规指引导丝通过失败的患者1380例。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影检查:患者取平卧位，常规消毒铺无菌巾，1%利多卡因局部浸润麻醉桡骨茎突上方1 cm处，应用Cordis公司桡动脉穿刺套装(21G穿刺针、0.021直导丝及11 cm 6 F动脉鞘管)穿刺桡动脉成功后，置入直导丝，手术刀片开皮后沿导丝置人6F动脉鞘管，沿侧管注入硝酸甘油200 μg和普通肝素3000 U，如需进一步介入治疗补充肝素至总量为100 U/kg。

1.2.2 导管导丝行进:所有病例起初在泥鳅导丝(亲水涂层，长260 cm，直径0.035 inch，Terumo，日本)指引下应用 5F 造影导管，如果泥鳅导丝前进困难或遇阻力，经造影导管推注5～10 ml以0.9%氯化钠溶液按1∶1比例稀释后的造影剂行桡动脉和/或上肢动脉造影评价血管解剖形态，在造影路途的指导下继续尝试泥鳅导丝通过。如果不成功，则更换PTCA导丝(BMW或NS导丝)，在X线透视或接Y阀在注射造影剂指导下通过痉挛、狭窄、高度扭曲或发育细小的桡动脉至锁骨下动脉，造影导管沿PTCA导丝前行至锁骨下动脉，然后交换为泥鳅导丝，完成冠状动脉造影。如果导丝通过后造影导管推进困难，则改为股动脉入径完成冠状动脉造影。

1.2.3 操作后处理:术毕经导管重复桡动脉和(或)上肢动脉造影，原狭窄解除判断为血管痉挛，原狭窄程度同术前判断为血管狭窄，并观察局部血管并发症。之后拔除鞘管，以桡动脉止血器压迫止血。术后2 h减压，4～6 h解除包扎。

2 结果

1380例经桡动脉行冠状动脉造影的病例中行桡动脉和(或)上肢动脉造影病例48例(3.5%)，进一步尝试泥鳅导丝推进成功22例，失败26例(1.9%)。26例泥鳅导丝失败患者中，男17例，女9例;年龄42～74岁，平均年龄(56±12)岁，桡动脉近心段端、肱动脉远心端严重扭曲14例(其中合并桡动脉痉挛9例)，单纯桡动脉严重痉挛或狭窄7例，桡动脉环3例，桡动脉发育细小2例。在PTCA导丝导引下成功完成冠状动脉造影25例，1例桡动脉环病例，PTCA导丝通过后造影导管不能通过改为股动脉入径行冠状动脉造影。25例中单纯冠状动脉造影13例，PCI病例12例。介入操作完成后复查上肢血管造影，局部血管内膜不光滑4例，局部造影剂外渗2例。

3 讨论

经桡动脉冠状动脉造影操作失败率大约在1% ～5%［1］，排除学习曲线的因素，操作失败的原因主要与桡动脉痉挛及血管解剖变异有关。本研究中报道的1.9%发生率稍低于文献报道的2.4%，考虑可能与我们经桡动脉行冠状动脉造影常规应用泥鳅导丝，与普通J头导丝相比进一步提高了桡动脉通过率有关。

桡动脉容易发生痉挛。有学者将维拉帕米、硝酸盐类药物和利多卡因进行不同的联合应用来防治桡动脉痉挛的发生并取得了一定的效果，但桡动脉痉挛仍时有发生，也是影响经桡动脉入路手术是否成功的重要因素［2］。除消紧张情绪等心理因素外，药物在预防和治疗桡动脉痉挛中发挥重要作用，但即使使用了药物仍有部分患者发生严重桡动脉痉挛［3］，只能改穿刺股动脉。本研究中术前常规给与硝酸甘油，仍有16例患者出现严重痉挛，考虑与同时并存血管畸形、泥鳅导丝多次反复试图通过，造成局部血管损伤引起血管痉挛。

桡动脉环也是导致经桡动脉入径冠状动脉造影操作失败的原因之一，有研究报道术前应用二维超声检查桡动脉前臂动脉可以识别和排除约5%的前臂血管畸形如桡尺动脉环和桡动脉发育不良［4］。也有文献应用超滑导丝和操作经验成功通过桡动脉环完成操作［5］。我们中心也有应用超滑泥鳅导丝通过严重扭曲或成环的桡动脉的经验但非本研究强调的中心内容。本研究提示在常规导丝推送受阻时趁早行桡动脉或上肢动脉造影，可以帮助医生正确识别血管畸形类型，避免不适当操作造成局部血管夹层或穿孔。

相比于0.035 inchi泥鳅导丝，0.014 inch PTCA 导丝，直径细，头端柔软，容易通过极度扭曲或严重痉挛的桡动脉，具有良好的操控性，而且应用PTCA导丝可以连接Y接头随时注射造影剂提供路标。及时识别扭曲血管的主支血管避免误入走行相对较直的小动脉小动脉。本研究中26例泥鳅导丝不能通过的患者，PTCA导丝全部通过，提高了操作成功率，但PTCA导丝也可造成内膜下夹层和血管穿孔尤其是进入肌肉间的桡动脉小分支，本研究病例中有两次造影发现少量造影剂外渗，经局部加压包扎后患者耐受良好，未停止肝素和阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷以及血小板Ⅱb、Ⅲa受体拮抗剂的使用。因此仍需强调在操作导丝时全程透视，动作轻柔，必要时推造影剂指示方向。

成功通过的PTCA导丝和随之推送的造影导管可以将严重扭曲的桡动脉及桡动脉环拉直。本研究病例中严重扭曲病变和桡动脉环病变共15例，除1例导丝通过桡动脉环不能将血管拉直至造影导管不能通过外，其余病例中PTCA导丝均将病变相对拉直，造影导管通过畸形部位，成功完成操作。但是部分患者局部仍会有疼痛不适的症状，此时仍需密切观察局部是否有出血，因此强调术毕复查桡动脉造影。及时发现可能的血管并发症。本研究中26例患者均进行了术后桡动脉造影

PTCA导丝虽然有良好的操控性，但在同时并存锁骨下动脉、无名动脉及升主动脉严重扭曲的病例中，因其缺乏足够的支撑力会导致部分病例导丝及导管均不能到达升主动脉根部，但是PTCA导丝帮助造影导管通过复杂的桡动脉畸形后再交换为泥鳅导丝或普通J头导丝增加支撑力，帮助造影导管到达升主动脉根部完成冠状动脉造影。

本研究中提供的病例均为常规经桡动脉冠状动脉造影技术失败后应用PTCA导丝，大部分均成功完成了操作，仅有1例改为股动脉入径。初步证明该方法安全可行。

但应用PTCA导丝明显增加了医疗费用。因此尤其适用于应用抗痉挛药物仍不缓解，又特别不适合改穿刺股动脉患者如不能耐受卧床制动者，腰部疾病患者、潜在心衰风险者、因髋关节疾病不能暴露股动脉穿刺点或股动脉或髂动脉闭塞、严重扭曲、狭窄使指引导管不能从股动脉径路者股动脉严重狭窄闭塞者、超肥胖，压迫股动脉有出血风险者。

1 Yokoyama N，Takeshita S，Ochiai M，et al.Anatomic variations of the radial artery in patients undergoing transradial coronary intervention.Cathet Cardiovasc Intervent，2000，49:357-362.

2 陈艺，周玉杰，贾德安，等.经桡动脉介入时桡动脉痉挛的危险因素研究.中华老年心脑血管病杂志，2010，12:219-222.

3 梁铁彪，周玉杰，刘同库，等.药物预防桡动脉痉挛(经桡动脉介入治疗)效果的观察.医学综述，2009，15:1414-1417.

4 Wang HJ，Lee KW，Hsieh DJ.Brachial Loop:Transradial Technique to O-vercome This Rare Anatomic Variation.Cathet Cardiovasc Intervent，2006，68:260-262.

5 杨冰，梁晓芹，张明华.经桡动脉行冠状动脉动介入治疗冠心病62例临床分析.齐鲁护理杂志，2010，16:74-75.