张家芬 任卫红

蓬安县红十字医院，四川 南充 637800；雅安市人民医院，四川 雅安 625000

前置胎盘是妊娠晚期出血的最常见的原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当会危及母儿生命。终止妊娠时机及方式对提高围产儿生存率，降低母儿产后并发症有重要影响。目前剖宫产是前置胎盘终止妊娠主要方式。前置胎盘分四类，其中以部分性、中央性最为严重。现对我院2003年-2009年之间收治的33例部分性、中央性前置胎盘就病因、诊治情况及母儿结局进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾我院2003年-2009年收入33例部分性、中央性前置胎盘患者，年龄为20-43岁，平均年龄33岁，35岁以上有11例；本组33例均有人工流产史或药物流产史（1-6次），其中3次妊娠以上28例，有剖宫产史7例 。

1.2 临床表现 本组病例中30例妊娠晚期反复数次出现无痛性阴道流血；8例一次性出血超过300ml，3例一次性出血达1000ml，同时伴休克症状约2例。33例中有29例术前经B超检查诊断为部分性、中央性前置胎盘。

1.3 治疗及结果 根据就诊时孕周的大小、胎儿成熟情况以及阴道出血量的多少决定终止妊娠或给予期待治疗。孕周在36周前、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇给予期待疗法。如就诊时阴道流血多、一般情况差危及孕妇生命者无论孕周大小均立即终止妊娠。本组33例中12例采用期待疗法，7例在期待治疗过程中因大量阴道流血不得已终止妊娠，妊娠终止时孕周为28-35+6周，新生儿窒息6例，均转儿科经治疗痊愈出院，另有1例为双胎，孕周仅28周，新生儿均死亡。于孕36-40周终止妊娠的有25例，其中仅有2例发生新生儿轻度窒息。33例中并发产后出血（采用容积法和称重法估计出血大于500ml者）23例；9例合并胎盘植入，其中3例因植入面积大无法剥离且出血超过2000ml行子宫切除术。?所有病例均以剖宫产终止妊娠，无孕产妇死亡。

2 讨 论

2.1 前置胎盘病因 前置胎盘的原因尚不完全明了，已证实与以下因素有关：年龄、产次、人流史、剖宫产史等。有报道称瘢痕子宫再次妊娠的前置胎盘发生率5倍于无瘢痕子宫者[1]。本组33例前置胎盘均有人流史（1-6次），有剖宫产史7例，由此可见多产、多次刮宫、剖宫产、产褥感染或流产是前置胎盘的高危因素，上述操作可导致子宫内膜损伤，引起胎盘血液供应不足，为了摄取足够营养致胎盘面积增大并伸展到子宫下段，形成前置胎盘。胎盘面积过大、副胎盘、膜状胎盘等胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓也是前置胎盘病因所在。当受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，使得受精卵继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。

2.2 终止妊娠时机 前置胎盘是引起孕产妇、围产儿死亡的主要原因之一，适时终止妊娠有利于降低前置胎盘对母儿的危害。在前置胎盘的处理中，对于孕周过小的孕妇需采用期待疗法尽量延长孕周并促胎儿肺成熟，以提高胎儿出生后的存活率。但随着期待治疗时间的延长，再次大量出血的风险及感染机会也随着增加，这是难以调和的矛盾。大量资料显示，无论前置胎盘种类型如何，平均临产时间为35周左右，子宫生理性收缩频率增强，前置胎盘出血率随之上升[2]。因此对前置胎盘应根据不同孕周在确保孕妇安全前提下采用不同的治疗原则。对于出血不多，孕周小于36周，胎儿体重估计小于2300克，在保证孕妇安全前提下，采用期待疗法，尽量延长孕周，以期提高围产儿的存活率。期待疗法主要采用以下方法：1、地塞米松10mgiv/日×2d促胎肺成熟。2、卧床休息。3、25%的硫酸镁10-15g/日静滴。4、必要时给予能量合剂、复方氨基酸等促胎儿生长发育治疗。5、必要时输血治疗以纠正贫血6、适时终止妊娠。另外有资料显示孕周大于36周行择期剖宫产围产儿生存率明显高于因阴道出血过多而急诊剖宫产者，而孕周介于34周至36周者择期剖宫产围产儿生存率高于急诊剖宫产，但差异不显著。因此并非期待疗法越长越好，越接近足月，围产儿预后就越好[4]。故对孕周已达36周不再采用期待疗法而应适时终止妊娠，这样可以降低孕妇的出血率及输血率，降低母儿并发症的发生，改善围产儿预后。

2.3 前置胎盘终止妊娠方式及方法 前置胎盘可引起反复出血或一次性大量出血危及母儿生命，为确保母儿安全，只有及时终止妊娠才能制止出血。终止妊娠方式有两种方式，即剖宫产和阴道分娩，剖宫产是目前处理部分性、完全性前置胎盘的主要方法。剖宫产可迅速终止妊娠，达到止血目的，因为是在直视下处理能及时发现胎盘植入，及时给予处理。终止妊娠应尽量采取选择性剖宫产方式进行，因为紧急剖宫产不论孕周大小对围产儿病率和死亡率均有不利影响，国外报道紧急分娩组的婴儿27.7%合并贫血，而选择性剖宫产组贫血婴儿只有2.9%[3、5]。

剖宫产选择子宫切口时原则上应尽量避开胎盘，可于术前采用B型超声定位。胎盘附着子宫后壁，选择子宫下段横切口；胎盘附着于侧壁，选择偏向对侧的子宫下段横切口；胎盘附着子宫前壁，则根据胎盘边缘所在，首选避开、次选推开、最后选择切开胎盘（胎盘开窗）后进入宫腔。据国内研究报道采用推开胎盘后迅速破膜娩出胎儿法较直接切开胎盘娩出胎儿法术中出血量明显减少[6]。对于有局限性血管怒张或前置胎盘着床在前次剖宫产切口（即凶险性前置胎盘）的孕妇伴随胎盘植入可能性极大，此时不应急于切开子宫，应备好大量血液和液体，做好一切抢救产妇和新生儿的准备，再次向家属交待病情后方能开始手术。选择子宫切口时最好采用子宫体部纵切口，可根据病情需要做T形，J形或U形切口。总之对于剖宫产切口选择，宜特殊病例特殊对待。

因为子宫下段血供丰富但肌肉少，不易止血，故胎盘一旦剥离，子宫下段剥离面出血极为凶险，止血尤其重要。胎儿娩出后立即子宫肌壁注射宫缩剂增强子宫收缩，目前有人主张预防性早用欣母沛250ug，迅速徒手剥离胎盘，并配以1、按摩子宫2、热盐水纱布垫压迫3、在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，置于出血部位再加纱垫压迫10分钟，4、用可吸收线8字缝扎开放的血窦5、纱条填塞宫腔，6、结扎双侧髂内血管等等。如采取上述各项措施均无效，胎盘剥离面仍然出血不止或胎盘植入面积过大，产妇出血过多，超过2000ml，则应果断行子宫全切除术以挽救产妇生命，切不可为保留子宫、保留生育能力而犹豫不决贻误治疗时机。

2.4 预防 为了降低前置胎盘发生率，首先要实施计划生育，推广避孕，避免多次刮宫，多产，预防感染，降低剖宫产率；其次，孕前妇女应戒烟、戒毒，避免被动吸烟；同时加强孕期管理，强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导，做到对前置胎盘的早期诊断，正确处理。

1.曹泽毅 主编. 《中华妇产科学》第二版,北京:人民卫生出版社[M]；2005，422.

2.乐杰 主编. 《妇产科学》七版,北京:人民卫生出版社[M], 2008，118.

3.段涛，杨慧霞译. 《高危妊娠》第三版；北京:人民卫生出版社[M],2008，1126.

4.周建波.前置胎盘278例临床分析[J].吉林医学,2010,1 (31): 1.

5.李裕,谢平. 妊娠合并再生障碍性贫血并中央型前置胎盘1例[J].罕少疾病杂志,2004, 11(5)：50-51.

6.王晓琼. 150例前置胎盘剖宫产分析[J].医学创新研究，2008，8（5）：24.