张晶晶，吕喜英

(承德医学院，河北承德 067000)

肺癌居癌相关性死因首位，非小细胞肺癌(NSCLC)占肺癌的80%-85%，非小细胞肺癌的发病率和死亡率呈上升趋势，化疗仍是晚期NSCLC最重要的治疗方式，而其标准一线化疗方案(含铂的第三代二联化疗方案）的有效率仅为25%-35%。总体而言，肺癌患者的预后仍较差。当今，NSCLC患者个体化治疗中，利用分子标志物预测预后和指导治疗成为研究热点，通过检测分子标志物指导个体化治疗，能够选择最有效的治疗策略，使疗效最大化，最大程度降低毒性，从而改善预后。本文就核苷酸切除交叉互补基因1(ERCC1）、表皮生长因子受体(,EGFR）、原癌基因Kirsten-Rous肉瘤病毒(K-ras）与NSCLC的相关性研究进展作一综述。

1 ERCC1

ERCC1基因在胞内DNA复制及损伤修复环路中起关键作用，是被人类首个克隆而得的DNA损伤修复基因[1]，位于19q13.2-13.3,全长15kb，含10个外显子，被转录加工为1.0kb mRNA和1.1kb mRNA，仅后者编码含297个氨基酸的蛋白质，ERCC1-XPF异二聚体具有5，DNA核酸内切酶活性，具有损伤识别和切除5，端的双重作用，在核苷酸切除修复系统(NER）中起到限速或调节的作用[2]，其活性高低可反映NER修复活性水平[3]。核苷酸切除修复是最重要的DNA修复途径，是一种无误性修复方式，是维持体内DNA结构完整和稳定的主要方式。在人类细胞中，由化学药物造成的DNA损伤主要通过NER途径修复，而ERCC1在NER途径中起关键作用。铂类药物抗肿瘤作用的主要靶点为DNA，其细胞毒性主要在于与细胞内亲核DNA结合，形成铂-DNA加合物，影响DNA复制转录，导致其致命损伤。NER是DNA修复机制中最全面性的，该系统被认为是引起顺铂耐药的主要原因之一，而ERCC1基因在NER过程中起着关键作用。ERCC1可较好反映对顺铂、卡铂、奥沙利铂等类化疗药物的耐药情况，最初研究发现在胃癌、食管癌中ERCC1与顺铂耐药相关，随后该现象同样存在于NSCLC中。铂类可使快速增殖细胞停滞于细胞周期某一阶段，而ERCC1过表达可使停滞在G2/M期的损伤的DNA迅速修复，导致其对铂类耐药。

1.1 ERCC1与NSCLC 肺癌高居恶性肿瘤首位，并且全球肺癌发病及死亡人数呈逐年上升趋势，其死亡率已占癌症死亡率之首，其中非小细胞肺癌(NSCLC）占肺癌85%。早期NSCLC患者一般手术切除，但30%-60%的患者仍会复发并可能死亡。临床研究已验证，顺铂辅助化疗可以提高术后NSCLC的生存期。对NSCLC患者术后行辅助化疗目前已为标准，但总生存率仅能提高4.1%左右，可见多数患者并未得益于术后化疗。筛选出可能从中获益者以使多数未获益者免受化疗带来的副作用，这将是当今肺癌研究的热点。目前，以铂类为基础联合第三代新药(异长春新碱、紫杉醇、吉西他滨、培美曲塞）的化疗方案是非小细胞肺癌(NSCLC）的标准一线方案，其有效率仅为25%-35%，NSCLC化疗疗效进入尴尬的“瓶颈”阶段，因此，对于不同特点的患者群予以针对性的治疗，使疗效达到最大化的个体化治疗是突破目前疗效“瓶颈”的根本所在，这必将是一项任重而道远的任务。

顺铂药物的毒性来自于cisplatin与DNA的结合。Cisplatin-DNA共价复合物影响细胞的基本过程，包括DNA修复、细胞周期阻滞及细胞凋亡。ERCC1基因在胞内DNA复制及损伤修复环路中起关键作用，较早在一些肿瘤细胞中的研究表明[4]:ERCC1 mRNA表达显著减弱，提示核苷酸切除修复能力降低，增加细胞癌变几率。同理，ERCC1低表达促进肺癌的发生发展，吕嘉春[5]与张增利等[6]通过检测ERCC1基因mRNA和其基因多态性分布，结果均显示ERCC1低表达可作为肺癌易感性标志。

Simon等[7]根据ERCC1和RRM1基因表达水平对晚期NSCLC进行选择性用药的前瞻性Ⅱ期研究，结果证明ERCC1低表达者用铂类治疗，ERCC1高表达者用非铂治疗，提高肺癌治疗的有效率。Cobo等[8]的研究是第一次根据ERCC1 mRNA表达水平进行选择性应用铂类药物的多中心、随机Ⅲ期对照试验，结果提示，依据ERCC1 mRNA表达水平对铂类进行选择性用药好于非选择铂二联的传统治疗模式。Olaussen等[9]应用标准免疫组化法检测IALT研究患者的ERCC1蛋白表达和铂类疗效的关系，显示仅ERCC1蛋白低表达者才受益于顺铂辅助化疗，ERCC1蛋白高表达提示对铂类耐药。Reynolds等[10]针对晚期NSCLC的Ⅲ期试验回顾性研究发现，用定量荧光免疫组化法检测的ERCC1蛋白表达与铂类方案疗效呈负相关。上述研究均提示ERCC1蛋白表达水平也能够预测铂类方案的疗效。

Zheng等[11]研究了187例早期NSCLC病人的手术标本和患者预后的关系，发现ERCC1高表达病人生存期长，并可作为早期NSCLC手术后预后决定因子。Simon等[12]采用RT-PCR法检测了51例完全手术切除的Ia-Ⅲb期NSCLC瘤内ERCC1 mRNA相对表达水平，结果发现ERCC1表达与患者预后呈正相关，Cox分析示ERCC1高表达是NSCLC术后生存良好的独立预后因素。Ceppi等[13]用PCR方法检测进展期NSCLC病人的ERCC1 mRNA表达水平，Cox分析明确ERCC1可作为独立预后因素。上海市胸科医院韩宝惠等采用免疫组化方法检测了152例根治性手术后有长期随访I-Ⅲa期NSCLC患者手术标本ERCC1的表达水平[14]。认为:①I期NSCLC患者存在ERCC1高表达，是术后预后良好的独立指标。②ERCC1表达对I期和Ⅱ-Ⅲ期NSCLC术后生存具有双重效应:ERCC1高表达减少了术后肿瘤复发的危险但同时对DDP耐药，I期NSCLC术后ERCC1高表达发挥更多的是其保护的一面，而Ⅱ-Ⅲ期以铂类耐药或抵抗为主。

1.2 NSCLC的分子靶向治疗 肺癌分子靶向治疗是指在分子生物学基础上，将与肺癌发生、发展、预后等密切相关的特异分子作为靶点[15]，利用靶分子特异制剂或药物进行治疗的方法。靶向治疗可特异性杀伤肿瘤细胞，对正常细胞几乎无损伤作用，与传统治疗相比对机体损伤小，患者耐受力好，是理想的治疗方法。KRAS和EGFR基因突变是肺癌中最常见的突变。KRAS密码子12和13的突变在肺腺癌中的突变率为20%-25%，在其它NSCLC中突变率较低;EGFR在40%-80%的NSCLC中过表达，尤其在非吸烟女性肺腺癌中高发。

近年肺腺癌领域出现的重要分子事件:EGFR突变是晚期肺腺癌一线EGFR-TKI治疗的疗效预测因子;EGFR突变的肿瘤演变有惰性缓慢的特征;EGFR突变和K-ras突变在同一肿瘤中互斥(几乎不会同时出现）;对于EGFR和K-ras突变均为阴性的患者，其携带EML4-ALK融合基因的可能性很大。NSCLC治疗的分子靶向药物主要有两类，一类是作用于肿瘤细胞内的小分子TKIs，包括Gefitinib(吉非替尼)和Elrotinib(厄洛替尼）;另一类是作用于细胞外的单克隆抗体，主要是Cetuximab(西妥昔单抗），均作用于肿瘤细胞的EGFR信号传导通道，而EGFR信号系统参与肿瘤侵袭、血管生成、凋亡障碍和化放疗抗拒[16]。

2 EGFR

EGFR基因位于7p12-14区，由28个外显子组成。EGFR由1186个氨基酸残基组成，是一种分子量为170kDa的膜蛋白，由1个胞外配体结合区、跨膜区和1个具有酪氨酸激酶(TK）活性的胞内区组成。是跨膜受体酪氨酸激酶ErbB家族的一员，属于I型生长因子受体家族。EGFR家族包括:ErbB1(EGFR）、ErbB2(HER2）、ErbB3(HER3）、ErbB4(HER4），同属于受体酪氨酸激酶(RTKS）。EGFR与相应配体表皮生长因子(EGF)、转化生长因子α(TGF-α)等结合后，自身发生磷酸化而激活，并启动下游一系列级联酶促信号转导通路，其中最重要的两条通路分别是Ras-MAPK(丝裂原激活蛋白激酶）通路和PI3K(磷脂酰肌醇-3-激酶）/Akt通路，与细胞增殖、细胞凋亡等密切相关。据报道:肺癌细胞以自分泌方式分泌TGF及GF，可与EGFR结合发生作用，并且EGFR的表达与肺癌患者预后密切相关。

2.1 EGFR突变 目前有3种方法用于明确肿瘤细胞的EGFR状态，包括分析基因突变、检测基因拷贝数和EGFR表达水平。敏感相关性突变:最常见的为外显子19缺失(E19 de1)和外显子21 L858R突变，激活酪氨酸激酶结构域，且都与肿瘤对小分子TKIs的敏感度高度相关。这些突变见于18.4%-36.8%的亚洲NSCLC患者,远高于欧美地区[17]。①外显子19碱基缺失，突变主要发生在以LREA为中心的第746-752位密码子的碱基缺失，突变的EGFR蛋白改变了受体ATP结合囊(ABP)角度，显著增强了肿瘤细胞的敏感性;②外显子2l的点突变，主要是第858位密码子出现T-G转换，该位点编码的氨基酸由亮氨酸转变为精氨酸(L858R)，位于DGF序列附近，其作用使A-loop的稳定性增强，提高了肿瘤细胞对EGFR-TKIs的敏感性。DEAL-1和DEAL-2两项临床试验发现，吉非替尼治疗亚洲非吸烟的女性肺腺癌患者效果较好，主要原因与这些妇女出现敏感相关基因突变频率较高密切相关，89%的突变集中在l9外显子的缺失和21外显子的L858R点突变[18]。

耐药相关性突变与TKI耐药有关，分为原发耐药和获得性耐药，前者与K-ras突变、EML4-ALK融合基因相关。后者的主要相关因素为T790M二次突变及c-MET基因扩增，二者所占比例分别为50%及20%左右。近期研究表明，还可能与MET配体肝细胞生长因子(HGF)高表达有关。对于因T790M突变导致TKI耐药的NSCLC，可给予不可逆性的多靶点抑制剂。期待新型选择性c-MET抑制剂的临床研究，需进一步证实HGF与TKI耐药相关性的临床研究。①外显子20点突变，主要是第790位密码子出现C-T转换，该位点的氨基酸由苏氨酸转变为甲硫氨酸(T790M)，T790M突变可发生在治疗前、中和后。研究发现，患者治疗前检测出对药物敏感的EGFR基因突变，但在吉非替尼治疗一段时间后，病情恶化，通过对治疗后的肿瘤组织分析证实，患者出现了“获得性”T790M突变。②外显子20碱基插入突变发生在第770-775位密码子，在GACAACCCCCACGTGTGC序列间(主要在CCCCC序列两侧)存在8种不同的插入方式，插入的片段为3-9个碱基。提示存在EGFR-TKIs敏感相关突变基因的患者，在药物治疗过程中也可能产生耐药突变基因的亚克隆，对这些耐药基因突变的检测有助于及时判断疗效，选择最佳治疗方案。部分患者在治疗前肿瘤组织中就存在T790M突变，这可能导致对吉非替尼的“先天性”耐受。因此，在治疗前和治疗中检测EGFR T790M突变状态可以预测TKIs的治疗效果。药物活性选择性基因突变，主要指基因突变后对某一类药物敏感，但对另外一类药物产生耐药。常见的药物活性选择性基因突变发生在EGFR外显子22，当外显子22出现E884K突变时，患者对吉非替尼敏感，但对另一种EGFR-TKI厄罗替尼耐药;当同时伴有L858R突变时，患者对吉非替尼和厄罗替尼敏感度都有所增加[18]。

棘皮动物微管相关蛋白样4(EML4)编码蛋白N-末端部分融合至间变淋巴瘤激酶(ALK)的细胞内酪氨酸激酶结构域，重排为EML4-ALK，导致异常酪氨酸激酶表达。2007年，Soda[19]首次在NSCLC患者术后标本中检测到EML4-ALK重排融合。此后相继有报道，如果不吸烟或仅少量吸烟者，或不伴有EGFR基因突变者，EML4-ALK阳性率分别高达22%和33%。EML4-ALK阳性者的某些特征与EGFR突变者相似，阳性几乎出现在不吸烟或轻度吸烟及腺癌患者中，不能从EGFR-TKI靶向治疗中获益。Crizotinib(PF02341006)是针对ALK基因的小分子抑制剂，Bang等[20]在2010年ASCO年会上报告了Crizotinib治疗晚期NSCLC的临床研究结果，研究者认为，对于携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者，Crizotinib治疗的缓解率高且安全性良好，或可成为首选标准治疗用药。

2.2 EGFR抑制剂 Cetuximab是一种人鼠嵌合抗EGFR的单抗，竞争性抑制EGFR与EGF和TGF-α结合，阻断EGFR的激活和其下游信号通路蛋白的磷酸化，并下调胞膜表达水平，此外可激活抗体依赖的细胞毒作用(ADCC)，产生细胞杀伤效应;EGFR-TKI包括厄洛替尼(Erlotinib)和吉非替尼(Gefitinib)，通过与(adenosine triphosphate, ATP)竞争性结合EGFR的胞内区直接抑制EGFR-TK并间接降低周期抑制蛋白p27的表达，使癌细胞阻滞于G1期并诱导凋亡等，达到延长肿瘤患者生存期的目的[21]。对于未检测EGFR突变状态的群体，亚裔非吸烟的女性肺腺癌患者是EGFR-TKI治疗的优势人群。而对于EGFR突变的高选择群体，IPASS、SLCG、NEJGSG 002、WJTOG3405 等研究显示,一线接受TKI治疗有效率为70.6%-74.5%，中位生存期(PFS）为10.6-14.0个月。由于最终几乎所有的患者都会对EGFR-TKI产生耐药，限制了其长期疗效。EGFR-TKI联合标准含铂一线化疗方案亦不能额外改善患者生存率[22]。

2.3 K-ras K-Ras基因属于Ras原癌基因家族，位于染色体12p11.2，其家族还包括H-Ras和N-R as，每个基因各有4个外显子。K-Ras基因突变主要集中于外显子1中第l2、13位密码子和外显子2中第61位密码子，最常发生在第l2位密码子，K-Ras基因l2位密码子野生型为GGT，突变型常为TGT、GTT、GAT三种，基因突变产生具有致癌活性的p21蛋白。K-ras基因是EGFR通路下游的效应子，突变型K-ras促进肿瘤细胞生长扩散，且不受上游EGFR信号影响。K-ras基因突变是靶向药物原发性耐药的重要预测指标，是EGFR-TKI治疗的负性预测因子[18]。Meta分析总结1008例NSCLC患者的TKI治疗效果，结果NSCLC患者K-ras突变为16.4%-21%，有吸烟史者远高于无或少量吸烟者(25%vs 6%)，腺癌高于其它组织学类型(26%vs16%)。K-ras突变患者接受TKI治疗的有效率约3%，而K-ras野生型患者其有效率近26%[23]。故2009年版NCCN指南推荐:存在K-ras突变的患者建议选择厄洛替尼以外的其它治疗，推荐级别为2B类。

3 EGFR、K-ras与NSCLC

国际肺癌研究学会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会(IASLC、ATS、ERS)联合推出了肺腺癌的国际多学科分类新标准。该标准推荐，应对晚期肺腺癌患者进行EGFR突变的分子检测，这是基于包括IPASS、OPTIMAL等多项临床试验的高级别证据。EGFR突变筛选出的肺腺癌患者一线接受EGFR-TKI治疗，有效率>70%，而未经EGFR突变筛选者的总体治疗有效率仅为30%。总之，对于EGFR敏感突变的患者，使用EGFR-TKI治疗是合理的选择，而对于无敏感突变的患者，采用EGFR -TKI治疗是有害的。EGFR突变和K-ras突变在同一肿瘤中互斥(几乎不会同时出现），K-ras基因突变是靶向药物原发性耐药的重要预测指标，是EGFR-TKI治疗的负性预测因子。2010年ASCO年会报道了BATILE研究的初步结果，提示K-ras基因突变型或EGFR基因野生型的患者可能从索拉非尼治疗中获益，而EGFR基因突变阳性及EGFR基因拷贝数扩增的患者其接受索拉非尼治疗效果可能欠佳[24]。该研究为K-ras突变及野生型、EGFR野生型患者提供了治疗机会，但此研究仅为小样本Ⅱ期临床研究，尚待大规模的临床研究验证。随后研究得到对于EGFR和K-ras突变均为阴性的患者，其携带EML4-ALK融合基因的可能性很大，Crizotinib(PF02341006）是针对ALK基因的小分子抑制剂，其缓解率高且安全性良好，或可成为首选标准治疗用药。

4 ERCC1、EGFR、K-ras与NSCLC

ECOG1594研究显示:NSCLC的标准一线化疗方案以铂类为基础，联合第三代新药。而对于ERCC1高表达患者预示对铂类耐药，此类患者应用铂类化疗弊远大于利，故对于NSCLC尤其肺腺癌患者，检测EGFR突变状态指导EGFR-TKI治疗尤为重要，不能仅根据优势人群选择TKI治疗。若EGFR突变阳性且无论ERCC1高低表达，提示可一线选择EGFR-TKI治疗，然而对于K-ras突变型肺腺癌患者，往往提示EGFR-TKI治疗效果欠佳。由于EGFR与K-ras几乎不会出现在同一肿瘤组织中，故结合ERCC1，可选择合适的化疗方案(EGFR-TKI联合标准含铂一线化疗方案亦不能额外改善患者生存率）。对于早期NSCLC患者，ERCC1阳性未化疗组生存期较ERCC1阴性未化疗组长;对于晚期NSCLC患者，ERCC1阳性化疗组(含铂方案）生存期较ERCC1阳性未化疗组短;ERCC1阴性化疗组(含铂方案）生存期较ERCC1阴性未化疗组长;ERCC1阴性化疗组(含铂方案）生存期较ERCC1阳性化疗组(含铂方案）长;对于EGFR突变阳性，尤其是K-ras突变阴性且ERCC1阳性的晚期病例，EGFR-TKI靶向药物是一线治疗方案，能够显著提高疗效及延长生存期;对于EGFR突变阴性，K-ras阳性，若ERCC1阳性则选择不含铂方案，若ERCC1阴性则可选择含铂方案。JMDB研究奠定了培美曲塞在肺腺癌中的化疗地位。ECOG4599研究显示:对于未检测EGFR突变状态或非突变的腺癌患者，贝伐珠单抗联合化疗是目前最具疗效优势的方案。

5 亟待解决的问题

21世纪，基于生物标志物与遗传学特征的肿瘤个体化治疗及研究方兴未艾，尤其在NSCLC治疗中显示良好应用前景，然而存在以下问题:(1)多数研究仍为回顾性分析，由于临床基线情况不均衡而影响试验结果，需高级别多中心、随机对照前瞻性临床试验验证;(2)检测技术的准确性、先进性、可行性，即标准化，检测的敏感性，设定合适分子标志物高低表达划分点，标本处理等是确保其临床应用的前提;(3)常选用组织标本，但对于晚期患者，经穿刺得标本量少，信息不完整，IPASS、FLEX等研究显示组织标本检测有效率仅为30%-40%。另外，肿瘤生物学特性在治疗中发生改变，而实时获取组织标本难上加难。需寻找其替代品，外周血能否替代组织标本尚不明确，存在的问题:首先血液与组织标本检测结果的一致性报道不一，待多中心、大样本、前瞻性研究证实;其次肿瘤细胞或游离DNA能否代表原发灶DNA水平，需进一步研究。

[1]Reed E.Platinum-DNA addut-nucleotide excision repair and platinum based anti-cancer chemotherapy[J].Cancer Treat Rev,1998,24(5):331-344.

[2]Croteau DL,Peng Y,Van Houten B.DNA repair gets physical:Mapping an XPA-binding site on ERCC1 [J].DNA Repair,2008,8:819-826.

[3]Tsodikov OV,Ivanov D,Orelli B,et a1.Structural basis for there cruitment of ERCC1-XPF to nucleotide excision repair complexes by XPA[J].EMBO,2007,6:4768-4776.

[4]Gossage L,Usudan SM.Current status of excision repair cross complement group 1(ERCC1)in cancer[J].Cancer Treat Rev,2007,33:565-577.

[5]吕嘉春,吴中亮,施侣元,等.核苷酸切除修复基因表达低下与肺癌的关系[J].中国公共卫生,2003,12(8):689-698.

[6]张增利,周彩存,张颉,等.DNA修复基因ERCC1多态性与肺癌易感性的关系[J].中国肺癌杂志,2008,19(7):780-782.

[7]Simon G,Sharma A,Li X,et a1.Feasibility and efficacy of molecular analysis directed individualized therapy in advanced non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol, 2007, 25 (19): 2741-2746.

[8]Cobo M,Isla D,Massuti B,et a1.Customizing Cisplatin based on quantitative excision repair cross-complementing 1 mRNA expression:A phase. trial in non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol,2007,25(19):2747-2754.

[9]Olaussen KA,Dunant A,Fouret P,et al.DNA repair by ERCC1 in non-small-cell lung cancer and cisplatin-based adjuvant chemotherapy[J].N Engl J Med,2006,355(10):983-991.

[10]Reynolds C,Obasaju C,Schell MJ,et a1.Randomized phase:trial of Gemcitabine based chemotherapy with in situ RRM1 and ERCC1 protein levels for response prediction in non- smal1- cell lung cancer[J].J Clin Oncol,2009,27(34):5808-5815.

[11]Zheng Z, Chen TG, Li XL, et a1.DNA synthesis and repair genes RRM1 and ER-CC1 in lung cancer[J]. N Engl J Med,2007,356(8):800-808.

[12]Simon GR, Sharma S, Cantor A, et al.ERCC1 expression is a predictor of survival in resected patients with non-small-cell lung cancer[J].Chest,2005,127(3):978-983.

[13]Ceppi P, Volante M, Novello S, et al.ERCC1 and RRM1 gene expressions but not EGFR are predictive of shorter survival in advanced non small cell lung cancer treated with cisplatin and gemcitabine[J].Ann Oncol,2006,17(12):1818-1825.

[14]韩宝惠.肺癌治疗中若干重点问题的探讨[J].临床肿瘤学杂志,2007,12(10):10.

[15]Rosell R,Monzo M,O’Brate A,et al.Translational oncogenomics:toward rational therapeutic decision-making[J].Curr Opin Oncol,2002,14(2): 171-179.

[16]Jorissen RN, Walker F, Pouliot N, et a1. Epidernal growth factor receptor: mechanisms of activation and signaling[J].Exp Cell Re,2003,284:21-53.

[17]Sequist LV,Joshi VA,Janne PA,et a1.Response to treatment and survival of patients with non- small cell lung cancer under going somatic EGFR mutation testing[J].Oncologist,2007,12 (1): 90-98.

[18]李晓慧,张贺龙,张菊.外周血中EGFR、K-Ras基因突变与吉非替尼、厄罗替尼临床疗效分析[J].现代肿瘤医学,2010,18(1):191-193.

[19]Soda M,Choi YL,Enomoto M,et a1.Identification of the transforming EML4-ALK fusion gene in non-small cell lung cancer[J].Nature,2007,448(2):561-566.

[20]Bang Y,Kwak EL,Shaw AT,et a1.Clinical activity of the oral ALK inhibitor,PF-02341066,in ALK positive patients with nonsmall cell lung cancer(NSCLC)[J].J Clin Oncol,2010,2(15 Supp1):a3.

[21]孙玉蓓,王勇,胡冰,等.厄洛替尼治疗化疗失败的晚期肺癌的临床研究[J].临床肺科杂志,2010,15(7):980-981.

[22]Agelaki S,Georgoulias V.Epidermal growth factor receptor inhibitors in the treatment of non-small cell lung cancer[J].Expert Opin Emerging Drugs,2005,10(4):855-874.

[23]Linardou H,Dahabreh IJ,Kanaloupiti D. Assessment of somatic k-RAS mutations as a mechanism associated with resistance to EGFR-targeted agents:a systematic review and meta-analysis of studies in advanced non-small-cell lung cancer and metastatic colorectal cancer[J].Lancet Oncol,2008,9:962.

[24]Herbst RS,Blumenschein GR,Kim ES,et a1.Sorafenib treatment efficacy and KRAS biomarker status in the Biomarker-integrated approaches of targeted therapy for lung cancer elimination(BATTLE)trial[J].J Clin Oncol,2010,28,15(Supp1):a7609.