动脉血气分析标本采集的护理现状

2011-03-18黄敏

天津护理 2011年2期

黄敏

（天津医科大学总医院，天津 300052）

动脉血气分析是危重症患者重要的监测指标，对呼吸衰竭诊断、抢救和治疗，酸碱平衡失调诊断与治疗，低氧血症的判断，指导氧气治疗和机械通气等具有重要意义〔1〕。正确采集动脉血是控制血气标本结果质量的重要因素之一。没有高质量的采集标本就没有实验室准确的结果。现就动脉血气分析标本采集的进展情况综述如下。

1 采血注射器

1.1 玻璃注射器临床上用2 mL或1 mL玻璃注射器，7号或8号针头。玻璃注射器的表面光滑，针栓与针筒摩擦力小，抽动自如，操作方便，且价格低廉性能稳定。玻璃注射器与一次性注射器相比较，玻璃注射器在穿刺成功率、自动回血、耗时等方面明显优于一次性注射器〔2〕。但是玻璃注射器容易破损，存在血源性感染的危险因素，在清洁、消毒、灭菌方面比较繁琐，目前临床上很少使用玻璃注射器。

1.2 一次性注射器包括1 mL、2 mL、5 mL一次性注射器，7号或8号针头。一次性注射器价格低廉，不存在血源性感染的危险，在临床上普遍使用。由于针筒与针栓之间摩擦力大，回抽针栓容易使针头移动滑出动脉，发生溶血或空气混入血标本影响检测结果的准确性。另外，一次性注射器性能不稳定，有研究显示，一次性注射器PO2在15 min内就开始下降，标本需在15 min内送检〔3〕。

1.3 动脉血气针 2 mL注射器，7号针头。注射器内呈负压真空状态，穿刺前拉回针栓置活塞于取血量处，使注射器内有等量于血的空气，进行穿刺时无需再拉动针栓，动脉压使动脉血自动流入针筒内，可使针头固定良好，提高穿刺成功率。动脉血气针与玻璃注射器相比较，动脉血气针穿刺抽血能有效减轻患者疼痛程度，提高穿刺成功率〔4〕。动脉血气针与一次性注射器相比较，动脉血气针在一次穿刺成功率方面优于一次性注射器，在混入气泡率，误穿率以及血肿发生率方面明显低于一次性注射器〔5〕。

1.4 采血针头的选择采血针头包括5.5号、7号、8号针头。有学者对70例患者动脉采血失误的原因进行了分析，提出预防措施就包括选择2 mL注射器，7号针头。作者认为2 mL注射器死腔量小，注射器芯轻，刺入动脉动脉血流入针筒快，气泡不易混入，7号针头对组织血管损伤不明显〔6〕。对不同型号针头穿刺时106例患者的疼痛程度、依从性、血肿发生率、误入静脉率进行比较，结果显示型号越小的针头患者疼痛越小，患者依从性越高，血肿发生率和误入静脉率越低，选择5.5号针头为宜〔7〕。

2 采血部位

动脉采血部位应选择侧支循环丰富，在发生动脉痉挛或栓塞时不至于组织缺血，外周浅表易扪及，大小合适，进针时疼痛少的动脉。桡动脉为最合适的穿刺部位。若桡动脉无法穿刺时可选择足背动脉、肱动脉、股动脉，但凝血机制异常患者除外。

2.1 桡动脉桡动脉为肱动脉的终支之一，在桡骨颈高度分出。于起点不远处发出桡侧返动脉，经外上髁前面上行，参与肘关节动脉网的组成。其位置浅表，可以摸到脉搏，桡动脉的下段在桡骨茎突尖端处斜过拇长展肌和拇短伸肌腱深面转至腕骨外侧缘，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。其周围有丰富的侧支循环，且表浅易扪及，穿刺完毕后能够有效压迫止血，血肿形成率少，不暴露患者隐私部位，患者依从性高，建议临床推广使用。穿刺时患者手臂自然平放于床上，以桡动脉搏动最强处作为定标点行穿刺，常规消毒前臂掌侧腕关节上2 cm处〔8〕的皮肤及操作者的左手示指、中指。操作者以左手示指、中指沿桡骨骨头摸动脉，示指与中指之间为搏动最明显处，以示指及中指固定皮肤进针。取血进针点通常以操作者的感觉来确定。由于桡动脉搏动点为条索状，在较长一段均能触及搏动，取血位置范围较大。

2.1.1 桡动脉取血定位是以桡腕关节最高点为基点，向尺侧移0.7～0.8 cm为进针点。患者取坐位或半坐位，将取血侧上肢外展放松，操作者以上述的进针点为中心行常规消毒皮肤，同时消毒操作者的左手中指及示指。若取患者左臂时，操作者中指平桡骨茎突作为体表坐标，向尺侧滑动触及桡动脉搏动，示指沿桡动脉走向行向肘方向与中指相距1 cm处固定（稍用力按压，防血管滑动及进针时引起疼痛），在示、中指血管走行线上取中点，操作者右手持准备好的注射器快速进针，若取患者右臂时则反之。采用桡动脉桡腕关节最高点为体表坐标的取血方法能缩短操作时间，定位误差在最低限度，一次穿刺成功率大大提高〔9〕。

2.1.2 穿刺时患者手臂略向外展，掌心向上，垫小棉垫于手腕下将前臂抬高10 cm，操作者将患者手掌自然下压，使之背屈呈反弓状，充分暴露穿刺部位。此方法克服了左手不能绷紧皮肤和很好固定桡动脉的弊端，因此操作时应特别注意将患者手指掌面尽量背屈，使穿刺部位皮肤绷紧和桡动脉固定，再用手指指尖去感受欲穿刺的桡动脉搏动，要尽可能减少操作者感受波动的面积，缩小穿刺范围，这样容易找到最佳穿刺点〔10〕。

2.2 肱动脉肱动脉是腋动脉越过背扩肌下缘之后续动脉，伴正中神经沿肱二头肌内侧下行至肘窝深部。穿刺时上肢外展，掌心朝上，在肘窝部肱动脉位于肱二头肌肌腱的内侧可触及其搏动（测量血压时听诊处）选最强处为穿刺点。肱动脉解剖位置比较表浅，搏动明显,，操作方便，不受体位限制，患者易接受，成功率较桡动脉高。缺点是患者可直视，易造成恐惧情绪，在穿刺前应主动与患者沟通，使用安慰性的语言〔11〕。

2.3 股动脉股动脉是人体较大较粗的动脉血管，位置易扪及，容易穿刺，穿刺成功率高。穿刺时要求患者平卧，穿刺侧大腿外展和旋外位，自腹股沟中点至股骨内侧髁上方连线的上2/3为股动脉的体表投影〔12〕。股动脉穿刺部位较深,有出血不易立即发现,易形成血肿,当患者属于被动体位及肥胖患者时,穿刺有困难,长期反复穿刺,血管内壁易致瘢痕组织增生,影响血流通过,从而影响整个下肢的血液循环，而且股动脉侧支循环较少容易感染，对患者的影响较大〔13〕。

2.4 足背动脉足背动脉通过处即足背内外踝中点，为胫前动脉的直接延续，向下行经拇短伸肌内侧及其深面。行穿刺时患者既可卧位又可坐位以便于血标本采集。约有6%的健康老年人无法触摸到足背动脉搏动〔14〕，故足背动脉不适用于老年人动脉穿刺采血。

3 进针角度

3.1 直刺进针操作者沿动脉走向固定动脉，右手持针呈90度角垂直进针。对100例清醒患者行桡动脉穿刺，根据不同的穿刺角度在穿刺所致疼痛及穿刺成功率方面进行比较。显示垂直快速进针有效穿刺力大,穿刺距离短,速度快,减轻了对皮肤及血管的损伤,患者疼痛反应轻,易于耐受。垂直快速进针法因皮肤进针处和血管穿刺点在同一位置,拔针后能准确掌握按压部位,不易发生皮下瘀血〔15〕。垂直进针时针头直接从血管的正上方刺入血管，根据三角形直角边小于斜边的原理，缩短了穿刺进入血管的时间，避免了针头刺入血管引起的血管痉挛增加了穿刺的成功率〔16〕。

3.2 斜刺进针操作者沿动脉走向固定动脉，右手持针逆血流方向与血管呈45～90度进针。斜刺进针角度小,有效穿刺力也小,穿刺距离长,对皮肤和皮下组织刺激大,致痛物质释放增多,尤其是刺激含有丰富游离神经末梢的真皮乳头层及皮下组织时疼痛感增加〔17〕。

4 穿刺后止血

动脉穿刺后的止血时间与该穿刺部位血管内压力正相关。从凝血机制来看，外源性凝血过程仅需10～12 s，内源性凝血时间为5～10 min〔18〕。穿刺点一般在穿刺后20 min内可凝血。观察发现穿刺后加压时间越长，发生穿刺肢体麻木的可能性越大，进而导致患者舒适的改变甚至发生穿刺肢静脉血栓的可能性。局部手压15 min和手压1 h均能达到预防穿刺部位出血和血肿的目的，手压 15 min 止血效果满意〔19〕。

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