产科护理风险管理的研究进展

2011-03-18何春燕

天津护理 2011年2期

何春燕

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

作为评价医院医疗质量的一个重要指标而在现代护理管理中风险管理日益受到管理者的关注。产科具有病人病情不可预见性、风险性大、工作任务繁重、琐碎复杂，涉及面广等特点，属于高风险科室。产科护士的风险防范意识直接关系着病人的生命安危〔1〕。因此，作为产科的管理者应针对科室的高风险，在实施超过各种服务之上的高科技行为组合的活动中进行风险鉴定、评估，采用切实可行的管理方法、措施，对减少或降低护理风险的发生、保证病人安全、防止护患纠纷发生具有重要意义〔2〕。现将产科护理风险管理进展综述如下。

1 护理风险管理概述

护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性，除具有一般风险的特性外，还具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂性、并存在护理工作的各个环节、风险后果严重等特性〔3〕。护理风险管理是对现有和潜在护理风险的识别、评估、评价和处理，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法〔4〕。

目前，发达国家和地区非常重视医疗护理风险的防范与管理工作，建立了较为完善的风险管理机制〔4〕。日本随着医疗事故报道的不断增加，在医疗机构中设立安全委员会，对差错事故的预防和应对采取了一系列措施〔5〕。澳大利亚医疗风险管理强调不良事件报告系统的建立和差错根源分析，改革授权系统，使之在提高病人安全方面更加有效〔6〕。护理风险的预防重点是着力于建立更规范、更安全的医疗环境和风险管理体系。

我国医院管理多注重效益和效率，风险管理处于起步阶段，护理风险管理更是薄弱环节，护理人员法律意识淡薄，缺乏危机意识、风险意识，目前尚无有效风险管理组织，风险管理机制不完善，对护理风险的管理尚未提到重要议事日程〔4〕。

2 产科护理风险相关因素

2.1 护理模式发生改变，而人们的观念没有转变〔7〕护理工作是一项服务性的工作，传统的护理模式是 “护士应该为病人做什么”，这也是大多数病人及家属的理解和认为。而在新的护理模式下，有些护理工作是在护士的指导下，病人及家属共同参与完成的。当护士进行健康教育和指导时，病人及家属置之不理，一旦出现问题，就会认为是护士没有做到，从而对护理工作不满意，甚至引发护理纠纷。如在产妇分娩后，护士指导如何进行母乳喂养、如何护理乳房，有些产妇却嫌麻烦或怕痛不愿意揉挤，最后导致乳汁淤积、胀痛甚至发生乳腺炎，产妇和家属埋怨护士。

2.2 护理工作的性质〔8〕产科工作的专科性强，其技术要求也相当高，尤其是助产士的技术水平直接影响到母婴的安全。如产前估计胎儿大小和产程进展及难产的判断能力、接产技术、产后产妇的观察、新生儿的处理等，稍有不慎就会造成新生儿窒息、母婴产伤及产后出血等意外发生。在抢救危重患者的关键时刻，会因技术不熟练、临床工作经验不足而主次不分，不能迅速准确地配合实施抢救措施，给护理安全埋下隐患。

2.3 护理人员的因素在实际工作中，有些护理人员出现了思想和工作的懈怠，责任心不强导致工作时效性下降。在产程的观察、接产、产后出血、新生儿复苏、婴儿护理等实际操作中，若责任心不强，就会造成观察病情不细致，病情记录不详细，母婴出现异常先兆或产程停滞等，不能及时发现。若助产士观察不到位，会造成婴儿分娩于待产室中，甚至会造成母婴产伤。另一方面，不能严格执行各项规程和制度，极易出现用错药、重复执行医嘱、未及时执行医嘱、抱错婴儿或婴儿滑落、跌伤及婴儿沐浴水温过热，导致烫伤，甚至危害母婴的生命等〔9〕。

2.4 临床护理人力资源不足临床护士紧缺是一个普遍性的问题。我国现行的护理人员编制仍是根据1978年国家卫生部制定的《综合医院组织编制原则(试行草案)》中有关规定确定的，要求医护比例 1∶2，病床与病房护士比例为 1∶0.4〔10〕，而实际产科是母婴同室病房，新生儿床位没有列入产科的床位数。因此造成产科护理工作量大、琐碎，而新参加工作的护士临床工作经验不足，不能独立值班，从而造成人力资源不足，护理工作不到位，人为的简化护理程序，不能按护理常规完成工作，在交接班、节假日、夜班、新护士值班或遇突发事件人力不足时，安全防范意识可能放松〔11〕。

2.5 护士的沟通技巧问题临床上，部分护士只忙于做具体的治疗护理工作，不能与病人及时的沟通，医疗风险已经出现才与病人沟通，造成病人不理解或拒绝接受，从而引发护患纠纷造成医患关系紧张。护理人员在与病人沟通时带着自己不愉快的情绪或者将自己不愉快情绪发泄到病人身上，导致病人不满，引发护患纠纷。护理人员业务水平限制，不能满意回答病人提出的问题。多名护理人员沟通解释内容前后不一，使病人对诊疗正确产生怀疑〔12〕。

2.6 直接造成护理风险的管理因素如保洁员的拖把太湿或没有明显的安全警示标识导致孕产妇摔倒；因没有严格控制家属陪护造成院内感染；护生在无人带教和监督指导下独自进行护理操作行为都会直接导致护理风险和发生的几率增加〔7〕。

3 产科护理风险的管理

3.1 持续护理教育培训，提高风险防范意识对在职护士进行持续护理教育与风险意识的培训。将已发生的风险事件作为风险教育素材进行风险意识教育，吸取教训，防患于未然。加强风险防范与化解的教育，不断增强护士的责任感与诚心度，提高法律意识，提高护士防范护理风险的能力，减少系统内部人为因素而引发的护理风险事件〔13〕。

3.2 制定完善风险管理制度根据实际情况制定一系列相关制度，包括产科急症抢救预案、差错事故登记本、高危产妇登记本、母婴同室管理制度、婴儿安全制度、婴儿父母与医护人员共同管理制度、新生儿查房、转科、预防接种登记与产房消毒隔离制度等。每项制度都有评估、上报、监控、反馈等流程。完善的制度是确保护理风险管理顺利落实的有力保障〔14〕。

3.3 重视护理文书的书写，提高病历质量在护理文书过程中护理人员要及时、准确、详细地填写〔15〕。因产科工作变化快，处理不当会危及母子两人生命，所以，要求护理人员要及时准确地记录产程，减少事后补记的现象。

3.4 加强产科护理关键环节的管理〔11〕产科护理关键环节包括产房和产科病房。产房护理的关键：严密产程观察，防止先兆流产；规范接生操作，防感染、防产伤、防纱布遗留阴道；做好观察、护理、防产后出血、防新生儿窒息；严格查对制度，防新生儿性别错误等。产科病房护理关键：防止产妇产后首次下床摔伤，防止为新生儿操作过程中坠伤和烫伤，防止新生儿坠床、误吸和蒙被等。有效控制环节质量，提高护理安全和产科质量。

3.5 加强新生儿的安全管理〔16〕教会产妇坐位喂奶，人工喂养，奶嘴孔不宜过大，防止呛咳而致的新生儿窒息。指导正确使用保暖的方法及测试洗浴时的水温。地面安装防滑地板，消除高危因素。新生儿出生时立即系上手腕带、床卡，与其父母交接及护理新生儿时必须做好查对制度。母婴同室区实施24h监控录像。加强病区的出入管理，母婴出院时出示出院有关凭证。通过医护患的有效配合，杜绝新生儿被调包或被盗事件的发生。

3.6 认真履行告知义务医学是高科技、高难度、高风险的学科，在疾病防治过程中，存在着不确定性和不可预测性，医护人员个人无法承担这种高风险的法律责任。医护人员必须履行告知义务，将病人的病情、治疗护理措施、医疗风险、药物不良反应等告知病人及家属，建立护理告知签名制〔17〕。要告知病人由于医学未知领域的存在以及医疗行为的风险性，有些损害后果在规范操作的前提下仍无法避免〔18〕。当班护理工作全部完成后，请产妇或家属在相应栏内签名，以示对护理工作的监督和对记录内容的认可，以明确双方各自职责和应承担的风险，减少护理纠纷。

3.7 促进医护配合助产士在为产妇实施导乐式分娩过程中，承担大量的监护技术，可为医生诊疗提供准确的信息。新生儿病情变化快，母婴同室后陪护人员多且复杂，潜在的可变化因素多，若医护合作不协调，会导致认识有偏差，为医疗纠纷埋下隐患。所以利用医护交班会互通信息。护士长每周参加1次医疗大查房，注重医护偶联的重要性，其目的是不断地提高护理人员的理论和技术水平，增加医护配合的一致性〔19〕。

3.8 完善护理风险保险，减少风险引发的损害医疗责任保险是化解医疗风险的有效方法之一，其积极作用早已被国外经验所证实，也已成为我国卫生系统及保险业的共识〔20〕。我国目前的医疗保障体系还不健全，医疗机构及个人抵御医疗风险的能力还很弱。建立健全法律法规以及强制性的医护保险机制，真正维护病人、医护人员和医院三者的合法权益。通过社会、医院、医务人员和病人缴纳保险费，共同抵御风险发生后的经济损失。