任秀娟

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

护理程序是以病人为中心，进行个体化整体护理，系统综合，动态的对病人进行评估、诊断、计划实施、评价，是临床护理中一个完整的工作过程。

腹膜透析技术广泛应用于治疗慢性肾功能不全。它具有透析效率高，对中分子物质清除好，对机体内环境影响小等优点,且简便易行，可居家操作〔1〕。由于医疗费用，病人生活，工作等诸多因素影响，越来越多的病人选用家庭腹膜透析，但病人在治疗过程中会出现透析不充分、营养不良、腹腔感染等诸多问题，这些问题很大程度上与护理质量密切相关，因此做好病人的健康教育，进行有效的护理干预，对提高腹膜透析的质量起着重要作用。从2006年起，我科建立腹膜透析中心，腹膜透析病人由接受过腹膜透析技术培训的专业护士负责，采用护理程序进行个体化健康教育，为每一位病人制定个人健康教育档案，实行护理质量跟踪。对未达到教育目标的健康行为方式及时修改原有的教育程序，进行持续性的教育质量改进，直至病人形成了良好的自我健康管理方式。现介绍如下。

1 临床资料

本组病例20例，为我院肾病科收治的尿毒症病人。其中原发病为糖尿病肾病者8例，高血压肾病4例，慢性肾小球肾炎4例，间质性肾炎2例，痛风性肾病1例，多囊肾1例。女12例，男8例，年龄36～70岁。文化程度：初小4例，初中11例，高中4例，大学1例。腹膜透析置管术后，行间歇性腹膜透析治疗。治疗过程采用护理程序进行个体化健康教育，制定个人健康教育档案，实行护理质量跟踪。

2 护理程序的应用

2.1 健康教育前的评估与诊断 首先对病人进行全面的评估，包括病人的病情，既往病史，治疗方案。通过直接与病人或家属交谈，了解病人的文化程度，对疾病知识的需求以及学习知识和掌握技能的能力、饮食习惯、生活习惯、工作情况、心理状况、家庭和社会支持系统的情况，根据病人的资料提出健康教育护理诊断，并为每一位病人制定个体化健康教育档案。

2.2 健康教育的计划 此期依据病人的资料和护理诊断，制定健康教育护理目标，确定护理措施，首先我们将护理问题确立为优先次序。例如，将病人较难掌握的腹膜透析基本操作，无菌概念，家庭透析室的布置及环境卫生要求列为首优问题，重点教育。将家庭透析遇到的问题，并发症的发现及预防，列为中优问题。将基础知识、饮食、运动、心理教育列为次优问题。将护理问题排序后，护士根据病人评估情况，为每一护理诊断确立教育目标，最后根据目标拟定护理措施。

2.3 健康教育的实施

2.3.1 健康教育的方法 专职腹透护士负责病人的健康教育。一方面，病房内张贴宣传画，放置宣传画册，增加病人的感性认识，营造学习氛围。一方面，住院期间采用集体教育、小组教育、单人教育等多种教育相结合的形式。集体教育：召集全体病人到病房大厅集中专题讲座，配合幻灯、图片向病人讲解尿毒症相关知识，治疗方法，腹膜透析的相关知识，注意事项以及并发症的预防。每周 1～2 次，每次 30～60 min。 课后预留 5～10 min，护士与病人互动，讨论所学内容，加深理解，及时评价。小组教育：以病房为小组，每天进行。讲解腹膜透析的基本操作，内容由浅至深，操作由简到繁。在护士的指导下，病人自己操作，不断进行复习巩固，鼓励病人提问，病人之间互教互学，对每天所学内容进行10 min提问，及时效果评价，发现问题及时反馈，以改进教育方法，达到教育目标。单人教育：针对不同个体，特殊的健康教育问题，给予针对性的个别指导。例如：对接受能力差，视力不好的病人，护士进行讲解，手把手指导，让病人不断反复实践腹膜透析的实际操作，直到达到护理目标。出院后采取电话随访，定期门诊，家庭随访指导，举办腹透病友联谊会等教育形式，动态的进行护理指导。护理程序应用于健康教育的全过程。

2.3.2 健康教育的内容 置管前主要帮助病人了解肾脏的结构与功能，尿毒症的临床表现及后果，透析的目的，开始透析的时机，并让病人积极参与治疗方式的选择，确认腹膜透析治疗方案后讲解透析置管方法和注意事项。置管后教育内容包括以下几个方面。

2.3.2.1 基础知识的教育 腹膜透析的基本原理、超滤的概念、透析的周期、透析液的成分、透析液浓度与超滤之间的关系，充分透析的标准及重要性。示范体重与血压的测量方法，了解体重增加与血压升高和超滤之间的关系，体内液体平衡的监测和保持。如何达到最佳透析效果，怎样保护残余肾功能。给予饮食指导，预防营养不良的发生。

2.3.2.2 基本操作 告知病人透析管各部分的名称，如何加热透析液，更换透析液时各部分摆放的正确位置。教会病人正确连接透析管和更换透析液的方法及步骤，帮助病人建立标准操作规程，掌握操作程序。

2.3.2.3 保持清洁的方法和无菌操作 让病人掌握家庭透析室的布置及环境卫生要求，紫外线照射的方法，了解洗澡方法及注意事项，强调保持无菌及清洁的重要性。示范“六步”洗手法，教育病人进行无菌操作，告知不可触碰的无菌部位，透析管的护理。

2.3.2.4 出口处皮肤感染的发现和处理 教会病人出口处的护理，腹腔感染的观察、判断。透出液标本送检的采样方法。

2.3.2.5 透析表格的填写 测量超滤量，观察透出液的颜色并记录。按表格填写每日的入量、血压、体重及尿量。

2.3.2.6 常用腹透药物的认识 帮助病人了解肝素、胰岛素、抗生素、降压药、促红素、维生素D等常用药物的使用方法和注意事项。掌握透析液中加入药物时严格无菌操作，如有不良反应及时与医生联系，回院就诊。

2.3.2.7 家庭透析会遇到的问题及处理方法 掌握出院后自我护理的知识和技能，说明出现以下情况必须与医生联系回院就诊，如：腹痛、发热、排出透析液混浊不清、隧道及导管口发红、流脓或有分泌物、体重血压异常、透析液灌注或排出困难、透析管破裂、污染等。

2.3.2.8 饮食教育 合理的饮食调配可以改善病人的营养状态，增加机体的免疫力，提高生活质量〔2〕。饮食原则应富含营养、清淡、易消化。多选择富含优质蛋白的鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等食物。控制钾、钠、磷的摄入。水的摄入量为500 mL+前1天的尿量+前1天腹透超滤量。多食富含维生素、铁、叶酸的食物，保持大便通畅。根据病人饮食要求，制定饮食计划，纠正暴饮暴食，辛辣以及生冷油腻的不良饮食习惯。将日常食物营养成分含量，以100克食物中含糖、脂肪、蛋白质、维生素、钾、钠、磷等的含量打印成册，发予病人，以便参考。饮食计划应具有可行性，并取得家属的配合。

2.3.2.9 心理教育 腹膜透析病人依靠透析而生存，治疗周期长，经济负担重，他们情绪紧张焦虑，甚至厌世。护士应主动热情，用亲切的语言与病人交谈，取得病人的信任，了解病人动态思想变化，介绍成功病例，改善心理状态，鼓励病人增加治疗的信心。

2.3.2.10 运动疗法教育 适宜的运动可以增加食欲，增强病人的体质〔2〕。运动要遵循个体化，根据病人身体状况，每日透析剂量和自身爱好，选择适合自己的有氧运动，如：散步、太极拳、气功等。注意运动后的感觉，以心情舒畅，食欲增加，不感觉劳累为度。运动要循序渐进，持之以恒。

2.4 教育效果评价

2.4.1 随时评价 运用护理程序，进行个体化健康教育过程中，护士随时对病人的健康教育效果进行评价，对已形成的健康行为方式给予强化鼓励，对未达到教育目标的健康行为方式，针对教育过程中不同时期的不同问题，及时修改原有的教育程序，直至病人形成了良好的自我健康管理方式。

2.4.2 出院前评价 采用自行设计的腹膜透析健康知识问卷和病人腹膜透析实际操作考核标准进行出院前考核评定。结果分4个等级，完全掌握（3 分），基本掌握（2 分），部分掌握（1 分）,未掌握（0分）。问卷内容包括：腹膜透析相关知识，透析操作理论知识，遵医行为等内容，由病人自行填写。腹膜透析操作由腹透护士逐个对病人进行操作考核。本组20例病人18人完全掌握，2人基本掌握。

出院后护士采取每周两次电话随访，每周1次定期门诊，每月家庭随访，每年举办腹透病友联谊会等方式进行透析质量跟踪，发现问题及时评估、计划、制定护理措施，进行有效的健康教育和护理干预，完成护理目标。病人出院居家透析12个月后，护士进行健康教育效果评价，本组病例中无腹膜透析相关并发症的发生，其中2例回归社会。

3 小结

通过护理程序工作体系对家庭腹膜透析病人动态、有计划、有针对的个体化健康教育，建立健康档案，实行腹膜透析质量跟踪。使病人较全面的掌握腹膜透析相关知识和操作技能，并逐渐帮助病人认识到自己在家庭治疗中的主导地位，从而提高病人的遵医行为和自我管理能力。在教育过程中，实施了以病人为中心，以解决问题为目标的护理理念，密切了护患关系，及时发现问题，解决问题。病人达到知识、技能、情感及生活方式的自我健康管理，降低了腹膜透析并发症的发生，提高了病人的生活质量，并以积极乐观的态度居家透析治疗。

〔1〕 王质刚.透析与肾移植实用手册［M］.北京：科学技术出版社，2007.432-449

〔2〕 杨明，姚旭英.血液透析患者的护理体会［J］.长春中医药大学学报，2007,23(6)：103

（2010-05-18收稿，2010-10-13修回）