内镜、腹腔镜微创治疗Mirizzi综合征围手术期护理

2011-03-18孙永彬王玉玲

天津护理 2011年2期

孙永彬孙燕王玉玲

（天津市南开医院，天津 300100）

Mirizzi综合征是由于长期胆囊结石压迫，造成胆总管或肝总管壁受压或缺损，引起胆道梗阻，发生梗阻性黄疸〔1〕。近年来随着腹腔镜、内镜技术发展，微创治疗Mirizzi综合征已逐步代替开腹手术。微创手术具有痛苦小、手术创伤小、术后患者恢复快、并发症发生率低的优势。现将我科该手术治疗的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组病例共36例，女性21例，男性15例；年龄47～82岁，平均67.2岁。根据Csendes分型其中Ⅰ型13例，Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例。术前表现为反复发作胆绞痛伴黄疸17例，胆绞痛伴发热9例，具有典型Charcot三联征5例，上腹痛3例，无典型症状2例。

1.2 治疗方法 Mirizzi综合征患者的治疗方法包括内镜治疗和腹腔镜手术治疗。内镜治疗：手术前行十二指肠镜治疗，既可以明确诊断，评估手术难度；又可以进行胆管引流，解除胆道梗阻，降低胆道压力，改善患者肝功能，加快患者术后恢复。腹腔镜手术治疗：内镜治疗后2～4天，待患者全身情况稳定后，行腹腔镜胆总管探查、取石及胆总管或肝总管缺损修补术，术中胆道镜检查，确保无残留结石。切除胆囊时保留部分胆囊后壁，将胆囊颈后壁反转直接缝合在缺损的胆管壁上，不放置T管，以鼻胆管引流管（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD 管）引流胆汁，文氏孔处常规放置腹腔引流管〔2〕。

1.3 结果本组36例中无严重并发症及死亡病例。其中3例患者出现术后并发症（2例内镜术后轻度胰腺炎，1例腹腔镜术后胆漏），经保守治疗后全部治愈出院。患者平均住院时间为13.6天（10～22天）。所有患者术后恢复顺利，没有出现护理相关并发症（如压疮、ENBD管脱落等），通过术前、术后细致、精心的护理，全部患者康复出院。

2 护理

2.1 心理护理由于住院环境的陌生及Mirizzi综合征引起的梗阻性黄疸，增加患者思想负担。向患者详细说明手术治疗的过程，特别强调内镜、腹腔镜微创技术的优势，痛苦小、手术创伤小、术后患者恢复快、术后并发症少，以消除患者紧张及恐惧心理，同时可以请患有同种病的患者讲解手术感受，提高其对手术的信心和心理承受能力，使其以最佳心理状态接受治疗及护理。

2.2 完善入院常规检查患者入院后常规进行心、肺、肝、肾及凝血机制等检查，以了解患者的身体状况和有无合并症，评估手术耐受性，提高手术安全性。

2.3 内镜治疗前护理内镜治疗前详细询问患者有无碘过敏史、青光眼病史，术前1天常规进行泛影葡胺结膜试验。遵医嘱给予大承气冲剂2袋口服，清洁肠道；术前晚流质饮食，术前禁食水6～12 h；术前30 min常规肌肉注射地西泮10 mg、哌替啶10 mg、间苯三酚40 mg。

2.4 腹腔镜手术前护理

2.4.1 肠道准备手术前1天予以易消化的少渣饮食，禁食产气类食物，手术前1天口服复方聚乙二醇电解质散69.56 g，清洁肠道，有利于患者术后肠道功能恢复；术晨禁食水8～12 h，术前遵医嘱行胃肠减压。

2.4.2 皮肤准备彻底清洁脐部，以石蜡油棉签清洁脐孔，动作轻柔，以免擦破皮肤影响手术。

2.4.3 呼吸道准备嘱患者术前戒烟，对患者进行深呼吸、咳嗽、咳痰训练，利于患者术后排痰，减少术后肺感染发生几率；必要时遵医嘱给予雾化吸入治疗。

2.4.4 管道护理术前常规行胃肠减压及保留导尿，应保持管路的通畅并妥善固定，并对患者进行心理指导，减少患者因不适和心理恐惧而自行将胃管或尿管拔出，以免对患者身体造成损害。

2.5 内镜治疗后护理

2.5.1 一般护理内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic naso-biliary drainage,ENBD）后患者平卧6 h，禁食水24 h，给予口腔护理或用双花液漱口。每4 h测量生命体征，密切观察有无并发症的发生，如急性胰腺炎、出血、胆道感染，本组有2例急性胰腺炎，遵医嘱给予中西医结合保守治疗痊愈。ENBD后2 h及次日晨监测尿淀粉酶各1次，以监测胰腺功能。如尿淀粉酶正常，开始进流质，逐渐过渡到普食。

2.5.2 ENBD管的护理注意观察患者引流液的颜色、性质、量等，并准确的做好记录，每日更换引流袋。妥善固定ENBD管，避免扭曲、受压、折叠、脱出。如引流管，引流不畅应及时通知医生。

2.5.3 大便颜色观察密切观察大便颜色，如出现黑便及时报告医生进行处理。

2.5.4 内镜治疗后并发症护理

2.5.4.1 急性胰腺炎若患者内镜术后早期出现左上腹胀痛、血尿淀粉酶升高达正常值3倍以上，多提示为急性胰腺炎。其原因多为造影剂注入压力过大、导丝反复进入主胰管、反复多次造影插管困难等。本组2例患者并发急性胰腺炎，内镜术后胰腺往往伴有较严重疼痛症状，此时除给予对症处理外，还应当做好患者的心理护理，向患者及家属做好解释工作，减轻患者心理负担。早期给予胃肠减压以保证胃肠道能够得到充分休息，减少胰酶分泌，并可经胃肠减压给予中药清胰陷胸汤清热解毒、通里攻下治疗。2例患者经积极中西医结合保守治疗后均痊愈出院。

2.5.4.2 出血若患者内镜术后出现柏油便、黑便或ENBD管内引出血性液，提示消化道出血。其原因多为切缘凝固不足、十二指肠乳头撕裂等。应早期给予胃肠减压，并应用8%去甲肾上腺素盐水经ENBD管冲洗治疗，密切观察胃管内胃液及ENBD管内胆汁的量、质及颜色变化；给予心电监护监测血压、心率变化；定时监测血红蛋白变化，必要时进行介入止血治疗。本组无出血发生。

2.5.4.3 胆道感染若患者内镜早期术后出现高热、寒战及腹痛症状，多提示胆道感染。其发生原因胆道引流不畅、胆道内胆汁淤积，十二指肠乳头水肿或胆管内结石未取净，导致胆道梗阻〔4〕。对于胆道感染患者，应充分保持ENBD管引流通畅，并积极抗感染治疗，密切观察患者腹部症状、体征变化，并可应用中药清热解毒、活血化瘀治疗，必要时行胆道探查术。本组无胆道感染发生。

2.6 腹腔镜术后护理

2.6.1 一般护理给予持续有效的氧气吸入。密切监测生命体征的变化，术后24 h内，每小时测量P、R、Bp,以观察有无出血倾向，每4 h测量体温，并准确记录。麻醉清醒后，可让患者深呼吸，主动咳嗽、咳痰，防止发生肺感染。及时巡视患者，做好床旁护理工作，并给予心理支持。

2.6.2 管路护理

2.6.2.1 ENBD管的护理 Mirizzi综合征患者术前常规放置ENBD管可在手术后起支撑、引流胆道的作用，因此保持ENBD管引流通畅至关重要。并且要将ENBD管留置手术后4～5天，每天详细观察并记录引流液的量、性质及颜色，如有异常及时通知医生。本组中腹腔镜手术后未发生ENBD管堵塞。

2.6.2.2 胃肠减压护理腹腔镜手术后应保留胃管1～2天。一方面可减轻胃肠胀气，防治腹胀和呕吐，另一方面根据胃液的颜色可判断有无胆道梗阻〔3〕。应妥善固定胃管，防止扭曲、受压、打折，观察引流物颜色、性质和量，并记录24 h引流液总量，减压器每日应更换1次。预防口腔感染和呼吸道感染，必要时遵医嘱给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅，每日2次口腔护理。

2.6.2.3 腹腔引流管的护理妥善固定腹腔引流管，防止扭曲、受压、打折，观察引流液的颜色、性质及量，并详细记录，同时做好引流管周围皮肤的清洁护理。正常引流量20～50 mL/d，为淡红色血性，如有异常应立即报告医生。本组患者腹腔引流均通畅，在术后2～3 天，予以拔除。

2.6.2.4 保留导尿护理手术后留置导尿24 h，保持尿道的清洁。

2.6.3 饮食护理手术后胃管留置1～2天，待肠蠕动恢复后，即可拔除胃管，嘱患者可少量饮水，次日可进流质至半流质，一般术后4天可正常饮食，但以清淡、易消化饮食为主。

2.6.4 运动指导术后6 h生命体征平稳后，鼓励、指导患者下床活动（活动量根据患者个体差异而定），加快术后肠道功能恢复，减少术后腹腔内粘连。

2.6.5 ENBD管造影后护理术后4～5天经ENBD管注入20%复方泛影葡胺造影剂，以检查胆管恢复情况及有无胆管残余结石。造影后应密切观察患者有无寒战及发热等症状，如有应立即通知医生给予处理。

2.6.6 腹腔镜术后并发症护理

2.6.6.1 术后切口感染术后第2天常规切口换药，观察伤口愈合情况，观察有无切口红肿。

2.6.6.2 腹腔内出血是术后最危险的并发症。术后应严密观察患者生命体征变化，若患者术后腹引管引流出鲜红色血液，并出现血压下降、脉细、面色苍白等出血性休克表现，应立即通知医生采取止血措施。本组患者无腹腔内出血发生。

2.6.6.3 胆漏多为胆囊管残端夹闭不完全、钛夹松脱、迷走胆管漏引起。若患者术后腹腔引流内出现胆汁，提示有胆漏，应当延长留置ENBD管时间，以利于瘘口愈合，并保证腹引管引流通畅，做好腹引管周围皮肤清洁，减少胆汁对皮肤的腐蚀。本组1例患者术后发现胆漏定时给予患者换药并在腹引管周以凡士林纱布保护皮肤。定时监测患者电解质变化，保证患者内环境稳定，经积极保守治疗后于术后第7天瘘口愈合。

2.7 出院指导告知患者养成良好的生活习惯，合理膳食，均衡营养，勿酗酒、吸烟，注意劳逸结合，出院后适当进行体育锻炼，提高机体抵抗力。出院后定期随访复查。