李慧

(广西中医学院附属瑞康医院急诊科，南宁市 530011)

院前急救患者往往情况紧急﹑病情危重，需要立即建立输液通道以抢救生命。但因院前急救环境多变，且患者常伴血容量不足而导致外周血管塌陷，通过外周静脉建立输液通道不易成功。我院在院前运用胫骨穿刺骨髓腔输液急救危重成年患者，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2008年2月至2011年2月在我院进行院前抢救的8例患者，其中男6例，女2例;年龄22～73岁;外伤致失血性休克4例，上消化道出血2例，宫外孕2例;7例接诊时血压40～65/70～90 mmHg，1例血压测不出;心率100～160次/min。昏迷2例，神志淡漠3例，神清但烦躁不安1例，神清2例。接诊时均未建立输液通道。

1.2 方法

1.2.1 胫骨穿刺建立输液通道方法 用无菌带针芯的16～20号骨穿刺针，取胫骨中部稍上方处，常规穿刺部位碘酒酒精消毒。双手戴无菌手套，右手持穿刺针，左手拇食指拿一无菌纱布固定针头，与皮肤呈90°角进针，用掌心顶住穿刺针轻巧有力地向下捻转，当感到阻力突然降低时停止进针，接注射器回抽出骨髓液证实在骨髓腔内，同时即刻注入生理盐水检查通畅情况。自制胶布(见图1):沿右边两个长方形交界线向中间剪开至保留约0.5 cm部分相连，并沿此边反折成90°角。长的长方形缠绕肢体，短长方形缠绕穿刺针;固定骨内穿刺针，连接已排空气体的输液管和三通管，软枕支撑膝关节，均加压输液。

图1 自制胶布

1.2.2 其他救护措施 接诊病人后迅速准确评估病情，立即予以吸氧，保持呼吸道通畅，连接多功能监护仪监测，插尿管接尿袋留置观察尿量。

2 结果

8例病例均由护士穿刺成功，从穿刺到输液通道建立用时1～3 min，加压输液状态下输液速度10.0～15.0 ml/min，血压回升至正常的时间为4～10 min，穿刺针无松动或滑脱，穿刺孔周围无肿胀或感染，无骨髓炎发生。

3 讨论

院前急救与院内急救相比，救治与操作的环境相对较差，急救的仪器设备相对简陋，抢救过程又直接受到患者及其家属监督或情绪的影响，转送途中车辆颠簸及急刹车等意外影响［1］，在外周血管建立输液通道技术难度大，或由于病人伤势较重，失血过多，大批急救伤员静脉通路的建立比较困难。在这种情况下，建立静脉替代途径进行给药是抢救的关键。建立骨髓通道进行骨髓输液作为一种有效的输液方式，被国外急救组织广泛采用。很多欧美国家已将其作为急救措施之一，要求医护人员必须熟练掌握［2，3］。

骨髓穿刺方法中研究最多且最常用的部位是胫骨近端［4］。胫骨粗大，周围无重要内脏器官干扰;胫骨穿刺后易于固定穿刺针，不影响心肺或腹部的医疗操作，所以我们首选胫骨骨髓穿刺。

3.1 穿刺前护理 胫骨骨髓腔输液必须严格掌握其适应证。骨质疏松、骨质硬化症、严重出血性疾病、穿刺部位感染、穿刺侧胫骨骨折或严重外伤等均为禁忌证。接诊病人时即应有意识地向患者家属或患者周边人员尽可能了解患者情况。

3.2 穿刺时护理

3.2.1 穿刺时应严格无菌操作，动作熟练，穿刺时用力适中，避免大幅度上下移动或左右摆动穿刺针，必要时由助手或旁人协助固定穿刺侧肢体后穿刺。避免在同一部位反复穿刺，以防过度损伤、感染，或输液时药液从残孔漏出。骨髓输液穿刺后，固定到位是一个不容忽视的问题，在搬动转运时常由于病人烦躁而容易脱出［5］。穿刺成功后应妥善固定穿刺针。我们用自制形状胶布固定穿刺针，效果良好，无一例穿刺针松动或脱出。

3.2.2 穿刺成功后立即注入肝素生理盐水5～10 mL，此方法可有如下作用:①验证穿刺针是否达到骨髓腔内;②了解穿刺针通畅程度;③了解液体是否从穿刺针旁漏出;④预防穿刺针堵塞。如穿刺针未达骨髓腔内，可表现为注入肝素生理盐水时阻力增大，则应将穿刺针沿着针道方向持续均匀旋转进针达到骨髓腔;如液体从穿刺针旁漏出，可能是在穿刺时穿刺针摇摆所致，或高龄患者骨质疏松，骨皮质碎性增加，此时需更换更大一号骨髓穿刺针，沿原针道方向持续均匀旋转进针并妥善固定好。穿刺针堵塞常见为血凝块或骨髓组织堵塞，立即注入肝素生理盐水可冲掉堵塞组织，接上输液管道并加压输液后，穿刺针一般不会再次堵塞。

3.2.3 输液速度是抢救低血容量休克病人成功的关键。有临床研究报道，在一般压力和加压39.9 kPa情况下，静脉输液的速度为13.1 ml/min和40.9 ml/min，而一般情况下经胫骨骨髓腔输液速度为(18.9±1.28)ml/(kg·h)，加压时输液速度可增加数倍［6，7］。我们接上输液管后均立即加压输液，血压在10 min内均能很快上升。

3.3 穿刺后护理 骨髓通道建立后应注意病情变化，监测生命体征，加强基础护理。如外周血管充盈，则应及时建立外周血管通道，待病情稳定后，及时拔除骨髓穿刺针，观察穿刺孔及下肢血运情况，减少骨髓穿刺并发症的发生。

本组病例均能迅速抢救成功，血压及心律能在短时间内恢复正常，穿刺针固定良好，输液通道通畅，无穿刺并发症发生，但因病例数尚少，尚需进一步积累更多的临床经验。

［1］ 魏红云，方玉桂，鲍光欣，等.长途转诊病人的院前急救护理［J］.南方护理学报，2005，12(1):48.

［2］ 冯正权，吴玉明.骨髓输液技术的发展及应用［J］.医疗卫生设备，2003，2:25－27.

［3］ Dries DJ，Sample MA.Recent abvances in emergency life support［J］.Nurs Clin North Ann，2002，37(1):1.

［4］ Waisman M，Waisman D.Bone marrow infusion in adults［J］.J Trauma，1997，42(2):288－293.

［5］ 袁晓敏.骨髓输液在院前急救护理中的应用［J］.青岛医药杂志，2010，40(1):41.

［6］ Warren DW，Kissoon N，Sommerauer JF，et al.Comparison of fluid infusion rates among peripheral intravenous［J］.Ann Emerg Med，1993，22(2):183－186.

［7］ Iwama H，Katsumi A，Shinohara K，et al.Clavicular approach to intraosseous infusion in adults［J］.Fukushima J Med Sci，1994，40(1):1－8.