史幸花，王丽芳

(1.浙江省宁波市北仑中医院预防科，浙江 宁波 315800;2.浙江省宁波市第二医院干部病房，浙江 宁波 315010)

药物治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线[1]。特别是在老年病房，患者具有高龄、疾病种类多、病情变化急骤、对药物的耐受性和敏感性差等特点，任何微小的差错，都会给患者带来不良的后果，甚至危及生命。老年病房以药物治疗为主，安全用药尤为重要。现将本科2008年3月至2009年12月52例护理缺陷进行分析，报道如下。

1 一般情况

本院是一所三级医院，老年病房开放床位29张，收治的老年患者平均年龄80岁，陪护以保姆为主，常见疾病为脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、老年性痴呆、肺原性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、肺气肿、肿瘤、前列腺增生等。护士每天要发放80余种口服药物，而睡前给药的药物有20余种，平均每天发给25例患者，平均每例患者每晚服用3～4种药物。

科室采用的效应分析(HFMEA)[2]为前瞻性评估系统流程的方法。该方法提出了“一次就将事情完全做好”的全新理念，其核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以处理，从而达到质量改进的目的。

2 给药错误原因分析与对策

2.1 原因分析

对52例护理缺陷中给药错误进行分析，发现给药错误主要表现在以下几个方面。1)药房摆药出错:因药物品种多，与无外包装的白色小药片易混肴，药房将睡前给药的安眠药与其他药物放错或少放;2)护士区分药物出错:药房将某位患者的所有口服药放在一个药盒内，护士再次核对时需将睡前给药的口服药分开，因其与日间口服药片外形不易分辨，且一位患者的白色小药片又极易混肴，从而造成错发;3)护士发药时出错:下午5点护士发药时，将睡前给药的口服药一起发给患者，造成误服;4)睡前给药无单独的口服药卡，仅将其用传统包药纸包起来，而包药纸上只有患者床号、姓名，且字迹潦草，易引起漏发;5)护士查对意识弱:护士主观上查对意识欠缺，晚上没有进行两人核对，在睡前给药时按患者姓名、床号发药，而没核对药物的名称、剂量、用法等。

2.2 对策

针对给药错误的原因，科室采取了相应对策:1)从源头控制，改进睡前给药的流程(见表1);2)组织护士学习药物查对制度;3)设立睡前给药专用口服药盘及单独的口服药卡，口服药卡项目包括日期，病区，患者的姓名、年龄、床号、住院号，药品的名称、产地、规格、单位、用量、用法、给药途径等;4)与药房沟通，将睡前给药的口服药单独提交、单独摆放，取消手工包药;5)由护士长加强平时操作的督查;6)要求护士熟知药物查对制度、加强查对意识，平时严格执行药物查对制度，做到三查七对;7)组织护士学习睡前给药的口服药物的性能、用法、剂量、外形及包装，常见的有盐酸哌唑嗪、呋塞米、螺内酯、富马酸酮替芬、硝酸异山梨酯片、地高辛、氯硝安定、西替利嗪、艾司唑仑、阿普唑仑、氢氯噻嗪、醋酸泼尼松、氨茶碱、盐酸可乐定等;8)要求主班核对后，夜班再次核对;9)作为2010年上半年的持续质量改进(CQI)。

表1 睡前给药流程改进前后对比

3 给药流程改进效果

自改进流程后，2010年1月至6月，未发生给药错误。给药流程改进前后的优缺点见表2。

表2 睡前给药的口服药给药流程改进前后的优缺点对比

4 体会

给药错误[3]分为真正发生于患者的接近给药错误(near miss)和给药错误。接近给药错误是指未发生于患者但在执行医院给药流程的某一个或多个环节发生错误，被医护人员发现而纠正，使错误未发生在患者身上的情形。给药时发生下列情况，即被认为是给药错误:错误的患者、错误的途径、错误的剂量、错误的药物和给药时间发生明显偏差。用药差错(medication error，ME)是医疗差错的主要部分。粗略计算，美国每位住院者每天有1次用药差错[4]。约有1%的用药差错导致不良药物事件，而50%的不良药物事件是可以预防的[5]。

通过对存在的给药问题进行分析，改变睡前给药的给药流程，并作为2010年上半年的持续质量改进，全科护士提高了对用药安全的认识，认真学习了药物查对制度并严格执行，严格按流程进行操作，从而减少了护士的工作量，提高了工作效率。建立规范、有效的用药安全管理制度和流程，确保了患者用药安全，尤其是老年患者睡前给药的安全性。

[1]薛素兰，吴晓莹.护士在临床药物治疗中的作用[J].护理研究，2005，19(4):718－719.

[2]Joseph GR，Erik S，James PB.Using health care failure mode and effect analysis:The VA nationa center for patient safety's prospective risk analysis system[J].Jt Comm J Qual Improvement，2002，28(5):248－262.

[3]郦 忠，沈利英，方红梅，等.改进用药管理降低给药风险[J].中华医院管理杂志，2008，24(10):690－692.

[4]Allen EL，Barker KN.Fundamentals of medication error[J] .Amer J Hosp Pharm，1999，47:555－557.

[5]Crane VS.New Perspective medication errors＆ ADE[J].Am J healthsystem Pharm，2000，57:690.