张 奕

四川省眉山市人民医院五官科，四川 眉山 620010

脑脊液鼻漏（cerebrospinal fluid rhinorrhea，CFR）是颅脑外伤常见的并发症，颅底的损伤使蛛网膜下腔与鼻窦、鼻腔相通，脑脊液外漏致鼻窦、鼻腔形成鼻漏，易造成颅内感染等严重的颅内并发症。急性期CRF大多数在一周左右自行封闭愈合，少数顽固性的CRF可以迁延数周或数月，临床处理较困难。我院从2005年6月～2010年10月，采用鼻内镜下脑脊液漏修补术对36例患者进行治疗，取得了满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共36例，其中，男27例，女9例；年龄18～46岁，平均31.6岁；病程1.5～12个月，平均2.6个月；车祸伤29例，高坠伤7例；临床表现包括伤后有昏迷史24例，头痛33例，呕吐24例，一侧嗅神经功能障碍5例。所有患者都有单侧或双侧“熊猫眼征”，无癫痫及肢体瘫痪病例。

1.2 辅助检查

对所有病例首先采用鼻漏液糖试纸试验确定脑脊液漏的存在，行颅底高分辨三维CT扫描及MRI检查确定漏口的位置，本组病例CT检查均显示颅底骨质缺损，MRI检查29例显示脑膜组织疝入鼻窦。本组所有病例均为单一漏口，无多发漏口。

1.3 手术方法

患者采用仰卧位，头部稍垫高，采用全身麻醉，一般在30°鼻内镜下手术。术中根据术前确定的漏口位置选择相应的手术入路。对来源于筛窦的采用Messerkinger手术入路，来源于蝶窦的采用Wigand手术入路或鼻中隔入路。分别开放筛窦或蝶窦后，充分暴露前颅底和鞍区骨质，寻找并显露漏口及其周围，此时多数情况下可以见到脑脊液从漏口处搏动性涌出，如若找不到漏口，可以压迫同侧颈内静脉，增加脑脊液压力，促使脑脊液从漏口中涌出。确认漏口位置后，清理漏口周围黏膜和炎性组织，范围超过漏口周围骨面2～3 mm，同时要确保创面新鲜。对于漏口较小的（＜1.0 cm），将取自大腿的阔筋膜片置于骨板外侧，用生物胶粘贴即可；对于较大的漏口（＞1.0 cm），用大于漏口的脂肪组织块填充入缺损内，用缝合在脂肪块上的缝线通过漏口拉向鼻腔，使脂肪块紧密填充于缺损处，再用阔筋膜覆盖，生物黏合固定。局部用明胶海绵贴附，碘仿纱布填压。

1.4 术后处理

术后患者半卧位，常规应用抗生素5～7 d，适当应用缓泻剂及降颅压药物。避免擤鼻，打喷嚏及其他引起颅内压增高的活动。术后2周拔除鼻腔填塞物。

2 结果

36例均在术中发现漏口，均为单一漏口，与术前评估位置一致，漏口最小约0.2 cm×0.2 cm，最大约1.2 cm×1.3 cm。术后随访6～18个月，34例一次性修补成功，2例在术后2周再次出现鼻漏，经2次修补后成功。所有手术无并发症，无新出现的神经功能损伤。

3 讨论

3.1 发病机制

脑脊液鼻漏是颅脑损伤常见的并发症，发病率在2%～9%[1]。大多数脑脊液鼻漏在一周左右会自行愈合，少部分病例迁延不愈，需手术治疗。其原因在于：颅内压增高致脑脊液鼻漏不能自愈。漏口过大也是不能自愈的原因，在本组病例中发现有9例漏口大于1.0 cm。当然脑组织疝入鼻窦是脑脊液鼻漏不能愈合的关键原因，本组病例就有29例发现有脑组织的疝入，当颅底骨折出现骨质的下陷后，神经组织下陷嵌顿，硬膜及鼻窦黏膜不易自行愈合，嵌入脑组织局部缺乏血运使蛛网膜不易愈合，造成脑脊液鼻漏迁延不愈。

3.2 诊断及漏口定位

外伤性脑脊液诊断并不困难，主要依据：①患者有明确的颅脑外伤史，在伤后出现鼻腔漏液的表现；②鼻漏液经糖试纸试验呈阳性，确定漏液为脑脊液；③经CT、MRI检查确定颅底骨质缺损存在，相应部位有脑组织疝入鼻窦。本组病例均具有以上临床特点。

对漏口的准确定位对于CRF的诊治非常重要，目前认为，CT脑池造影技术是确定脑脊液鼻漏漏口位置最可靠的方法[2]。但是笔者认为，过多的造影剂进入蛛网膜下腔后可以引起头痛、抽搐等并发症，该技术是颅内感染的禁忌，在临床中开展较困难。本组患者均行高分辨三维CT扫描及MRI检查，术前检查结果与术中发现相吻合。CT检查能清楚的显示颅底骨质缺损的位置，MRI检查能显示脑膜组织疝入鼻窦，在MRI检查时T2像中连续的连通颅底脑池和鼻窦的高信号即可提示脑脊液漏，Eliame[2]和Stafford等[3]均有相关报道。笔者认为高分辨CT三维扫描及MRI检查对脑脊液鼻漏是一种安全、可靠的检查方法。

3.3 手术及相关问题

外伤性脑脊液漏大多数病例可以经保守治疗自行愈合，对于保守治疗（＞1个月）无效的患者应该考虑手术治疗。目前手术方式主要是颅内手术和颅外手术两种。颅内手术重点在于视野开阔，同时能修补硬膜，但术中可能牵扯到重要的神经、血管，并发症较多。目前，随着鼻内镜技术的发展和广泛应用，鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术已逐步替代传统的颅内手术方式，成为大多数患者首选手术方式，它具有微创，安全，医疗费用相对较低，并发症少，无头面部手术瘢痕，术后恢复快，能保留嗅神经功能等优点[4-5]。根据相关文献[6-8]及体会，笔者认为：①鼻内镜手术可以应用于大部分脑脊液鼻漏患者，但是对于漏口较大（＞1.5 cm）、多漏口存在以及病程较长（＞1年）的患者应慎重。②术前、术中准确判定漏口的位置是手术成功的关键。③漏口周围黏膜及炎变组织处理必须彻底，确保创面的新鲜，同时确保清理范围至少超过漏口周围骨面2～3 mm，利于蛋白胶黏合修补，减少术后复发。④术后要适当给予降颅压处理，减少脑脊液压力，便于修复创面愈合。本组病例有2例出现术后复发，其病程较长，均在1年左右，术中发现漏口较大，2例患者漏口均＞1.2 cm，漏口周围组织血管欠佳。分析其复发的原因可能是漏口较大，修补材料不能完全覆盖漏口，或者覆盖后仍然存在间隙；漏口周围组织清理不彻底，修补材料黏合不牢固，造成术后修补材料移位。

总之，对于外伤性脑脊液漏患者经积极保守治疗无效时，应及时手术治疗，术前确定脑脊液漏口位置是手术治疗的关键。随着现代鼻内镜技术不断发展以及医学影像导航技术在临床中逐步应用，鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术已成为一种安全、有效的治疗方式，值得在临床上推广应用。

[1]KiItane MV,Gautham K,Upadhyaya SR,et al.Endoscopic CSF rhinorrhea closure:Our experience in 267 cases[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2005,132(3):208-212.

[2]Eljamei MS,Pidgeon CN,Toland J,et al.MRI Cistemography and the Localization of CSF fistulae[J].Br J Neurosurg,1994,8(4):433-437.

[3]Stafford D B,Brennan P,Toland J,et al.Magnetic resonance imaging in The evaluation of cerebros Pinal fluid fistulae[J].Clincal Radiology,1996,51:837-841.

[4]Jones NS,Becker DG.Advances in the management of CSF leaks[J].B M J,2001,322(72):122-123.

[5]Rice DH.Cerebrospinal fluid rhinorrhea:diagnosis and treatment[J].Head and Neck Surg,2003,11(1):19-22.

[6]付艳军,吉庆家,安惠民,等.鼻内镜下治疗脑脊液鼻漏及相关因素探讨[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006,12(1):60-61.

[7]李琦,黄德亮.鼻内镜技术修补脑脊液鼻漏[J].国际耳鼻喉头颈外科杂志,2006,30(5):317-320.

[8]庄惠文,文卫平,李健,等.外伤性迟发性脑脊液鼻漏的诊断和治疗[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志,2010,45(3):190-192.