丁秀芹

山东省日照市结核病防治所，山东 日照 276800

自抗生素问世以来，其在治疗感染性疾病（细菌导致的）方面发挥了重要的作用，但临床不合理的应用造成了耐药菌的迅速增多。近年来，细菌耐药性在世界范围内一直呈不断增长趋势，这是由抗生素滥用导致的。细菌的耐药性有可能发展到针对任何抗生素。现代抗生素自身的临床效果增加了抗生素的使用量，导致耐药性的持续增高，这已经得到了人们的共识[1]。而临床医师或药师往往对这种关联性认识和重视不够，对将来耐药性变化的可能性是不能被感知的，导致经常忽略它们之间的相关性[2]。近年来本研究通过对抗生素的临床应用与细菌耐药性关系调查解决我所合理应用抗生素的问题，现将有关结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年1月～2010年12月我所确诊为细菌感染的住院患者 305例，其中，男 186例，女 119例，年龄 15～84岁，平均63.2岁。对全组患者入院≥1周者的体液、排泄物分离的大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌等5种菌的耐药性进行分析。抗生素有：氧氟沙星（OFX）、阿米卡星（AMK）、头孢哌酮（CPZ）、头孢噻肟（CTX）、头孢曲松（CFX）、头孢他啶（CAZ）、头孢哌酮/舒巴坦（CPZ/SUL）、奈替米星（NTM）。

1.2 病原菌培养和耐药性分析

病原菌培养按常规方法培养分离，获纯菌后鉴定到种，共培养出337株致病菌（真菌除外）。耐药性分析：抗生素纸片购于北京药品检验鉴定所，敏感实验采用Kirby-Bauer扩散法，试验结果判定采用1999年美国国家临床实验室委员会（NCCLS）标准执行。

2 结果

2.1 我所抗生素使用情况

我所选取的305例细菌感染患者使用第三代头孢菌素居第一位（41.39%），其次为喹诺酮类（29.80%），再次为一、二代头孢菌素（20.21%）等，见表1。

2.2 病原菌分布情况

从我所305例患者标本中共分离培养出337株病原菌，排名依次为铜绿假单胞菌183株、肺炎克雷伯菌70株、大肠埃希菌46株、阴沟杆菌22株、金黄色葡萄球菌16株。

2.3 不同菌对抗生素的耐药情况

在不同菌对不同抗生素的耐药情况上，总体耐药率最高的为铜绿假单胞菌（40.6%），其次是大肠埃希菌（38.1%）和鲍曼不动杆菌（36.9%）；耐药率最低的是阴沟肠杆菌，仅占13.9%。见表2。

3 讨论

细菌耐药性在世界范围内呈现迅速增长的趋势，其产生机制复杂，防控形势越来越严峻。对于其产生机制，一般认为是由于抗生素选择性压力和环境选择性压力下的细菌改变造成的，耐药性有可能发展到针对任何抗生素。现代抗生素是自身成功的牺牲品，抗生素自身使用量增加的同时，导致耐药性的持续增高[3]。很多临床环境中医师或药师对这种关联性有比较模糊的感觉，但是抗生素对当前患者的好处是显而易见的，对将来耐药性变化的可能性是不能被感知的[4]。

本研究中305例患者共分离培养出337株致病菌，结果显示排在前面的是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟杆菌等，这与有关文献报道相一致，但本研究铜绿假单胞菌感染高于有关文献报道[5]，这可能与地区差异、各地人群感染细菌菌株不同有关。本研究发现，青霉素及一、二代头孢菌素的使用逐渐减少，第三代头孢菌素、喹诺酮类使用逐渐增加，G-菌检出率明显上升且种类明显增加，这与文献报道相一致[6]。

随着抗生素广泛应用及滥用，细菌耐药越来越普遍，而细菌感染患者易出现多重耐药。本研究表明近年来G-菌对头孢一、二代及青霉素均有较高耐药性，而对三代头孢菌素、喹诺酮类耐药性逐渐增加。因临床使用阿米卡星数量有限，对G-菌耐药率相对较低，但这不足以说明阿米卡星对治疗G-菌感染有效。G+菌中金黄色葡萄球菌对青霉素、头孢唑啉100%耐药。在G-菌中由质粒介导的超广谱D-内酰胺酶（ESBLs）；染色体介导的Ⅰ类诱导酶检出率明显上升。近年来喹诺酮类药物耐药性急剧上升就与大量不合理使用抗生素有关，其耐药机制可能是由染色体介导的Ⅰ类诱导酶基因突变所引起的细胞膜通透性下降及药物排泄能力有关的调控基因发生改变所致。为合理使用抗生素，防止耐药菌交叉感染，开发研制新的抗菌药物仍是非常重要的方法；正在研究中的破坏耐药基因恢复抗生素的敏感性技术，将为抗生素危机带来光明。

抗生素临床上大量、广泛的应用，提高了治愈率，降低了死亡率，但抗生素的滥用现象直接导致目前细菌耐药性的不断增加，也造成患者临床治疗效果不满意。对同期临床抗生素的使用量统计分析，2005年临床应用量第一位的是头孢呋肟，其次为头孢曲松[7-8]。与调查结果基本一致，提示抗菌药物用量与细菌的耐药性呈正相关。对头孢哌酮耐药率高的原因为多种三代头孢药物的广泛应用，使同类药物之间有交叉耐药；头孢哌酮/舒巴坦的大量使用。调查结果显示，阿米卡星因副作用较大，临床使用少，耐药率较低。

综上所述，临床过量不合理应用抗生素可使细菌产生耐药性，明确临床上细菌耐药产生的原因，合理调控抗生素的种类和数量，采用合理的用药途径使其达到预期的药物浓度，就会减少细菌耐药性的产生，遏制其进一步的发展。

[1]俞云松.分子生物学技术在细菌耐药性研究中的应用[J].中华检验医学杂志,2008,31(2):610-613.

[2]张卓然,夏梦岩,倪语星.微生物耐药的基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[3]顾俊明,李家泰,王镇山,等.2004-2005年住院患者细菌耐药监测研究[J].中华检验医学杂志,2008,31(2):615-622.

[4]Vccheri A,Sjen L,Resi D,et al.Antibiotic prescribing in general practice：striking fiferences between Italy(Ravenna)and Denmark(Funen)[J].Journal of Antimicobial Chemothempy,2002,50:989-997.

[5]徐修礼,于文彬,孙怡群,等.呼吸道铜绿假单胞菌感染药物应用性研究[J].中华医院感染学杂志,2004,8(1):50-51.

[6]Lister PD,Gandner VM,Sanders CC.Clavtdanate inducesn expression of the Pseudomonas aeruginose AmpC cephalosporinase at phiologitally relevant concentrations and antagonizes the antibacterial activity of ticareillin[J].Antimicrob Agents Chemother,1999,43(4):882.

[7]井智勇.我院门诊应用抗菌药物动态监测实践与用药分析[J].中国医院药学杂志,2008,28(9):752.

[8]夏荣芬.我院门诊抗菌药物处方分析[J].临床合理用药杂志,2011,4(15):8-9.