靳毓波 刘向军 冯 威 徐海东

内蒙古包头医学院第三附属医院放射科（014030）

创伤性膈疝为外伤造成的膈肌破裂，从而使腹腔脏器疝入胸腔所致。部分病例因其隐匿性较强及临床缺乏特殊的症状、体征而未能及时发现，造成漏诊、误诊，进而导致一系列迟发、并发症。现收集内蒙古包头医学院第三附属医院14例创伤性膈疝的影像学资料，进行回顾性影像分析。均经手术及影像学检查证实。14例患者均行X线胸片检查，8例行CT检查，7例行消化道造影检查。影像学检查对于创伤性膈疝的诊断具有极其重要的价值[1]。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集内蒙古包头医学院第三附属医院2002年至2009年经临床手术及影像学检查证实的14例创伤性膈疝的影像学资料。其中男性11例，女性3例，年龄17～62岁，平均年龄31.2岁；均有外伤史，其中车祸伤9例，刀刺伤2例，高空坠落伤2例；疝入的内容物有：胃、肠道、大网膜、肝脏等；其中左侧膈疝13例，右侧膈疝1例；13例为急诊发现，1例于车祸后半年发现。

1.2 临床表现

上腹部疼痛14例，胸痛、胸闷12例，呼吸困难9例，不同程度休克6例，恶心、呕吐7例，多发肋骨骨折7例，肺挫裂伤4例，胸腔积液8例，血气胸1例，心脏、纵隔向健侧移位2例，伴有全身复合伤9例。2例患者胸部可闻及肠鸣音。2例患侧呼吸音消失，叩诊浊音误认为胸腔积液。

所有患者就诊时均行X线胸片检查。其中立位6例，卧位8例，立位、卧位、头低位间断拍片5例，CT检查8例，随后行消化道造影检查7例。

2 结 果

2.1 创伤性膈疝14例，左侧膈疝13例（占92.7%），右侧膈疝1例（7.3%）。

X线表现：9例“膈肌”升高、膈面模糊或被掩盖。8例左肺中下野大片状高密度影，其中6例其间可见囊腔、液气平面及肠曲影。3例于左下肺野见胃泡样透亮影，其内侧可见肺纹理聚集，见图1。右侧膈疝1例，右侧“膈肌”弓形抬高，走形不规则。其中5例伴有肋骨骨折，8例伴有胸腔积液。1例有液气胸。迟发2例，初次拍片未见明显膈疝征象，复查时膈上可见胃泡影（图2）。X线胸片诊断6例，术中得到证实。

消化道造影：消化道造影7例，临床诊断不明确或经临床治疗左肺病灶影变化不明显而行消化道造影。消化道造影对膈疝的诊断比较明确。其中胃疝入4例，造影时可于膈上见稀钡剂充盈的胃腔影，与膈下胃影相联，可见钡剂逆流到膈上的影像。并可见扭曲的胃黏膜。（图3、4 ）其中1例伴有胃扭转。经延迟观察。可见2例肠管疝入胸腔，可见肠曲影。分别为小肠和横结肠。

2.2 CT表现

8例行CT检查。胃疝入胸腔形成软组织密度影4例，见图5。胃和肠管同时疝入形成混杂密度1例。大网膜疝入左侧胸腔2例，肺窗表现为棉花团样软组织密度。右侧肝脏疝入1例。为破裂肝脏疝入胸腔所致。利用CT三维重建可以清楚的显示疝入的组织结构及位置，以及疝口的大小、位置[2,3]。

3 讨 论

3.1 创伤性膈疝的X线表现主要以疝入物不同而各有各的表现

疝入物若为含气的胃肠道则表现为中下胸腔含气的囊状影，并且与腹腔影相延续。此类表现典型，不容易误诊、漏诊（图1、5）。

3.2 左侧膈疝

创伤性膈疝以左侧多见，这与膈肌本身及邻近脏器的解剖特点有关。左侧膈肌多孔较薄弱且无肝脏的保护及缓冲作用，故右侧膈疝较少见。

3.3 膈疝误诊和漏诊

当X线胸片显示患侧“膈肌”升高、模糊不清伴有胸腔积液及肺挫裂伤、肺膨胀不全，并且其间伴有低密度透亮区时。容易对膈疝误诊、漏诊。本文就误诊、漏诊4例。没有考虑到膈疝的可能性。因此，当有患者有胸、腹部创伤，而临床又有胸闷、气急、呼吸困难、上腹痛、恶心呕吐时，应考虑到膈疝的可能性。此时，可变换体位拍片，膈疝与膈肌有密切的关系。应注意观察胸腔积液，立、卧位和头低位时变化比较大，而角度的变化，有时可以观察到空腔脏器的壁及局限在囊腔内的液体[4]。而高密度影有可能为肺挫裂伤或肺膨胀不全所致。如还不能确诊，可行CT检查以及消化道造影检查，可以起到很好的诊断作用。

3.4 膈疝的迟发性

膈疝患者缺乏特殊的症状和体征，损伤后由于合并伤的掩盖或膈肌损伤较轻，大网膜的局部填充未能出现典型表现而漏诊。故有胸腹部外伤而临床症状不解除时，应及时复查。本研究中可见1例创伤性膈疝迟发而漏诊（图2～4 ）。患者左侧胸腹部外伤，就诊拍片未见异常。临床症状不明显而离院。半年后，患者以反复左上腹不适就诊。主要症状有上腹部疼痛、胃部不适、消化不良、便秘、胸闷和气短等就诊。行消化道造影，常规透视见左下肺野膈上见一囊腔影，有壁，似为胃泡影。造影显示膈上囊腔为胃膈疝。胃底疝入胸腔，伴有胃扭转。因此当有胸腹部外伤史。左上腹及胸部不适时，应及时复查，而避免漏诊。

图1 (床边)左下肺见胃泡影，其内侧肺纹理聚集

图2 膈上胃泡影与膈下胃腔相连

图3 消化道造影清楚显示膈疝，胃黏膜扭曲

图4 显示膈疝伴有胃扭转

图5 左下肺混杂密度为胃疝入胸腔

3.5 右侧膈疝

右侧膈疝较少见，本文仅见1例，误诊。胸片见，右侧“膈肌”抬高，走形略显不规则，肋膈角略变钝。误诊为胸腔积液及膈肌或膈下病变可能。CT显示为肝脏破裂上移，伴有少量胸腔积液。由于肝脏的保护及缓冲的原因，主观上容易忽略创伤性膈疝的可能性。又由于右侧创伤性膈疝缺少气体的衬托，容易误诊。因此当右侧有胸腹部外伤时，胸片有不能解释的征象时，应该想到创伤性膈疝的可能性，以避免误诊、漏诊。

本研究认为，X线检查是诊断创伤性膈疝最实用、最有价值，也是最简单的诊断方法。我们认为是首选的检查方法，但其征象多为间接征象。CT利用三维重建可以清楚地显示疝入的组织结构以及疝入的位置及大小。消化道造影一样可以比较清楚的显示膈疝，但是患者检查时需要有效的配合，可以于外伤后择期检查，以明确诊断。

[1]黄文涛,罗占元,陈晓明等.创伤性膈疝的诊断和治疗[J].中华创伤杂志,2002,18(12):737-738.

[2]周康荣.胸部颈面部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1996:178-179.

[3]马彦云,郑玄中.创伤性膈疝的X线与CT诊断分析[J].山西医科大学学报,2006,37(10):1055.

[4]阚宏,程磊.13例创伤性膈疝的X线诊断[J].放射学实践,2001,16(6):403.