袁 克，袁章顺

怀化医学高等专科学校，湖南怀化 418000

临床物理诊断实验改革应把握的三个环节

袁 克，袁章顺*

怀化医学高等专科学校，湖南怀化 418000

为适应城乡基层社区医疗卫生人才的需要，对医学生临床操作技能的培养是造就实用型人才的有效途径。怀化医学高等专科学校在物理诊断学深化实验教学改革中，围绕如何提高临床医学生的实践教学质量和基本操作技能，采用精心设计实验教学环节等有效措施，激发了学生实践的积极性，提高了学生的临床基本操作能力，为临床教学和毕业实习、实践奠定了良好基础。

物理诊断；实验改革；基本技能；实践能力

我国农村基层是卫生工作的薄弱环节，缺医少药现象依然存在，“看不到病、看不起病、看不好病”的问题始终困扰广大农民。因此，高等医学教育尤其是专科教育，必须主动适应社会主义新农村卫生工作的需要，承担起为农村卫生机构培养实践能力强，能防能治的实用型临床人才的重任。我校在临床医学专科物理诊断学实验改革中，以教材内容为依据，以“三大环节”为主线，以激励机制为动力，简化体检项目，严格体检手法，强化训练比武，医院见习和校内实训灵活穿插，采取了在临床实习前，进行基本技能强化训练，以及诊断学技能成绩单列等措施，做了一系列有益的实践和探索，取得了较好的效果，现总结报道如下：

1 把握诊断学基础环节，突出基本功训练

物理诊断学已有两千余年的历史，是医学前辈们智慧和经验的结晶，是临床医师必备的基本功，也是医学生在校期间必须认真学习和掌握的核心内容，其中，问诊和体格检查（下简称体检），是建立正确诊断的基本方法和前提，是任何其他检查所不能取代的。目前尽管部分农村医院有了简单的化验、心电图、X线检查设备，但诊断疾病的手段主要还是依赖病史和体检两大法宝，可以对多数常见疾病作出快速的初步诊断，且不需要进行昂贵的检查，对于复杂疑难的疾病，病史和体检即使不能确立诊断，也可帮助临床医师形成对诊断的初步印象，缩小鉴别诊断范围，在此基础上再进行针对性的检查，可以收到事半功倍的效果，降低医疗费用。由此可以看出，要造就基层医院实用型临床人才，突出实践性教学，注重学生实践能力的培养很重要[1]，如 Harvey教授强调，病史和体检是诊断心血管疾病的基石，掌握新技术不能忽视基本功[2]。然而，近年来的执业医师技能考试中，考生的突出问题主要表现在病史采集不全和检查手法错误两方面[3]，因此，必须把握好物理诊断学这一基础环节，将强化医学实践教学作为深化教学改革的重点[4]，让学生理解学好物理诊断学的重要意义。视、触、叩、听是基本技能的训练，是医生职业生涯的基本功。基本功的好坏，反映了其提供卫生服务质量的高低。为此，我校从2006年以来，对原诊断学教学计划进行了适当调整，把诊断学技能单列为一门课程，课时时间占据诊断学总课时一半左右。为突出教学重点，我校对教材内容中较繁琐和临床应用较少的项目，进行了删减，编制了简化体检项目及考核标准。简化后的体检项目，简单明了，易教易记，可操作性强，为检体考核提供了一个很好的量化标准。

技能属于实践的范畴，形成技能的有效途径就是练习。自古以来，医生就是“手艺人”，不仅要动脑，还需要动手。俗话说：“明日医生，今日做起。”要培养医学生动手解决实际问题的能力，并非一日之功。诊断不仅是一门需要记忆的学科，更是要动手、动嘴、动脑全方位体验的学科，缺一不可。为提高实验课练习效果，我校实行了实验课小班教学，并抓好4个环节，即老师示教、学生互查、老师检查、小组抽查。老师巡视指导要认真、仔细，对不规范的操作予以及时纠正，同时关注对相关基本知识、基本理论的传授。此外，我校诊断学技能课还安排了采集病史、书写病历，系统体检的练习，从而使学生建立系统体检的概念。

俗话说：“教学有法，教无定法，施教之功，贵在导航。”为了防止部分学生重理论、轻技能的学习倾向，我校除将技能考核成绩单列外，还建立了操作技能比武制度，由临床系和教务处联合主办，制定比武项目和评分标准，获奖学生由学校张榜公布，给予大会表彰并颁发荣誉证书和免试当年的技能考核的奖励，以激发学生重视技能学习。为了在学生中营造浓郁的学技术、比技能的良好氛围，我校在实验课结束后，继续开放实验室，让学生能够巩固练习，并安排老师现场答疑指导，为迎接学校的基本操作技能比武夯实基础。为确保全体同学参与训练，在赛前一周随机抽取参赛学生名单。开赛日，学校有关领导亲临现场观摩，由教师和学生代表作评委，参赛学生现场抽签决定比赛项目，依据操作技能和口述基本知识成绩的总分，从高到低择优评奖。有心理学研究表明：学习动机中最实际、最活跃的是兴趣。而操作技能比武是一次难得的“展技能、秀风采”的机会，每一届都吸引了广大同学的积极参与，提高了学生实践操作的兴趣和能力。为了能让全体学生都熟练基本操作技能，在比武结束后，学校再安排学生抽签参加过关考核，老师根据考生的操作及回答问题，按评分标准现场评分，并当面向考生讲明扣分的依据及应注意的有关问题，对不合格的学生，进行再训练和补考，直至合格达标为止。通过考核了解基本训练中的薄弱环节，有利老师加强训练指导，有利学生加强训练提高，起到了以考促教，以考促学的作用。

2 把握诊断学见习环节，突出实践的重要性

常言说：“熟读王叔和，不如阅历多。”见习是诊断学教学中的重要环节，我校在理论课后安排临床见习课，使学生可以接触患者，从而将理论上学到的疾病的症状、体征都呈现在学生面前，如急症患者的痛苦表情，久病销蚀的“憔悴脸”，结核患者的“潮红妆”，慢性肾病患者的“包公脸”（面容发黑），以及其他常见病理体征等。通过见习，学生普遍对真实的临床病例深感兴趣，并且加深了对病史和体征是疾病在医生面前表现的理解，意识到视、触、叩、听是非常实用的知识[5]。古人云“启其蒙而引其趣”，由此，激发了学生学习基本功的动力。

近年来，由于患者自我保护意识增强[6]，在见习时，常遇到患者不愿作“教材”、教师“求”患者、患者“躲”学生的现象，加之医学生的扩招，给见习带来一定困难。对此，学校领导高度重视，给诊断学技能实训中心配备了电子化标准人及CAI教学系统。学生可在心肺、腹电脑模拟下进行听、触诊检查，还可观看问诊、体检及病理体征视频，为学习提供了多感官刺激，激发了学生的训练兴趣。由于校内仿真实训，弥补了病源短缺现象，因此，我校将医院见习和校内实训灵活穿插，相互补充，使之环环相扣、步步相连，加深了理论与实践的结合。

3 把握临床实习前关键环节，强化基本技能训练

理论是实践的基础，实践是理论的升华。医学教育的显著特点就是临床实践环节所占比重较大，专科教育的临床实习基本都为期一年。医学生的临床技能和实际工作能力基本在此阶段形成与完善。周恩来总理曾说过：“医学院的附属医院不能等同于工科学院的附属工厂，不允许出废品。”实习医院是医学生第一次与患者正面接触的地方，医学生进入实习阶段，初次面临医疗行业中的种种问题，刚参加临床实习的医学生好像是一张白纸，如何引导他们学以致用，是老师的重要职责。

学习物理诊断学主要掌握三件事：一是学习如何问诊，问什么；二是学习如何查体，查什么；三是学习如何写病历，写什么；从而为临床实习打下扎实的基础，但由于诊断学的教学与临床实习间隔时间较长，部分学生对基本技能的内容有可能淡忘，为了把诊断学的基本技能延伸到临床实习中去，使学生进入临床实习时能迅速适应实习医生的角色，近几年，我校对即将实习的学生安排了2周时间进行基本技能强化训练，依托诊断学技能实训中心和标准化病人，在专业教师的示范指导下，安排学生练习病史采集、病历书写及体格检查方面的内容。在检体项目中，重点练习临床常用操作检查，如血压测量、心肺叩诊、肝胆脾触诊、神经病理反射等。通过努力，在很大程度上提高了学生临床实习质量和职业能力，受到了学生、实习医院及用人单位的普遍好评，并且我校在国家助理医师技能考试中始终处于全省前三名。

4 结语

医学是一门博大精深的学科，也是一门源于实践，用于解决实际问题的学科。德国教育家第斯多惠说过：“一个坏的老师奉送真理，一个好的老师叫人发现真理。”诚然，按照物理诊断实验改革把握三个环节的模式（三环模式），强化物理诊断基本技能训练仍有不完善之处。实验室的模拟教学，不能完全替代对真正患者的问诊和体格检查，即使标准化病人，能模拟患者的症状，而体征的模拟就受到了很大的限制[7]，还有一些病理体征 “只可意会，不可言谈”，只有亲身体会才能掌握。一位美国医学前辈曾说过：“再好的仪器也比不上医生智慧的大脑和灵巧的双手。”实践证明，我校目前采用三环模式，强化物理诊断基本技能训练，突破了临床教学资源匮乏的“瓶颈”，既能解决许多在医院见习和实习中的难题，又能明显提高学生的临床技能操作水平，有助于学生顺利完成临床实习，是培养“实用型、全面手”医用人才的有力举措。

[1]谢瑜,吴迪,谭琳.关于提高临床专业学生实践能力的思考[J].中国医药导报,2011,8(1):122-124.

[2]张文博,李景森.再论心血管疾病的五指法[J].心电学杂志,2010,29(5):367-369.

[3]张敬.物理诊断学教学实践与体会[J].西北医学教育,2011,19(2):399-401.

[4]赵永祥,韦波,曹云飞,等.推进医学教育认真准备深化医学教育教学改革[J].中华医学教育杂志,2010,30(5):658-660.

[5]袁克,简丽华,袁章顺.提高物理诊断学实验课教学质量探索[J].中国医疗前沿,2009,4(16):67.

[6]赵向彤,蒋蕾,李昌崇.临床程式化直观教学测试模式之浅见[J].中国高等医学教育,2010(3):91-92.

[7]马熠熠,姚定康,刘亚伟,等.应用标准化病人进行临床技能考核的优劣及改良探索[J].西北医学教育,2011,19(1):92-93.

The three stages in experiment reform of clinic physical diagnosis

YUAN Ke,YUAN Zhangshun*
Huaihua Medical College,Hu'nan Province,Huaihua 418000,China

To meet the need of medical workers in grassroot communities of urban and rural areas,training the clinical operating skills of medical students are the effective way in cultivating practical talented person.In the process of experiments reform of physical diagnosis in Huaihua Medical College,many effective methods are adopted to arouse the enthusiasm of practice and increase the basic clinical operational skills of medical students round how to enhance the practice teaching quality and basic skills of medical students.These methods establish the groundwork for clinical teaching and graduation internship.

Physical diagnosis;Experiment reform;Basic skill;Practical ability

G642.44

C

1673-7210（2011）10（b）-115-02

袁克（1974-），男，本科，医师，主要从事内科临床和诊断学实验教改工作。

*通讯作者

2011-06-10）