陈灿明，张 磊

扬州市妇幼保健院，江苏扬州 225002

宫内节育器（intrauterine device，IUD）是目前我国育龄妇女的主要避孕方法，因其安全、有效、经济而被广泛使用。据统计，我国育龄妇女IUD使用率达40%。随着IUD品种和类型的增多及使用年限的限制，节育器异位发生率有所升高[1]。节育器异位发生后一般都需要通过手术取出，往往给患者造成一定程度的身心伤害。腹腔镜手术是近年来在临床上广泛开展的新技术，越来越多的妇科手术都可以在腹腔镜下完成，其中包括节育器异位取出。我院1999年6月～2009年12月借助腹腔镜成功取出异位节育器36例，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院1999年6月～2009年12月腹腔镜治疗的异位节育器患者 36 例，年龄 23～59 岁，平均（41.25±3.46）岁，发现节育器异位前节育器放置时间1个月～38年，已绝经者5例，绝经时间2～5年。

1.2 术前诊断

其中32例B超术前诊断，6例B超见宫内节育器，宫腔镜未见宫内环盆腔摄片证实盆腔金属异物后腹腔镜探查发现环异位。

1.3 临床症状

取环失败病史、腰骶胀痛、月经紊乱、下腹胀痛伴腹泻、阴道不规则流血等。

1.4 手术方法

手术前每个患者均行X线和B超检查，确定IUD形状、位置，麻醉后置入腹腔镜探查寻找异位节育器并了解其在盆腹腔内的位置、周围组织粘连情况、子宫及其他脏器有无穿孔或出血，决定取出方式。多数直接取出，必要时松解周围粘连及切开表面浆/腹膜层取出，电凝和（或）缝合止血。难取IUD术中及术后通过X摄片确定是否有残留。

2 结果

本组异位节育器均在腹腔镜下顺利取出，22例为金属圆环，14例为T型环。手术时间20～60 min。异位部位：部分嵌入肌层穿过浆膜层23例，其中1例穿透小肠浆膜层；完全穿透肌层、异位于子宫外13例；其中子宫直肠陷凹5例；膀胱5例；大网膜2例；前壁腹膜褶皱1例。取出方法：异位但部分嵌顿于宫壁者直接牵拉取出，相对较易，但仍有6例断裂，需切开子宫肌层取出，其中2例术中摄片残余＜2 mm，术后随访多年，无不适。膀胱异位者均为T型环，部分嵌顿于膀胱浆膜下，切开浆膜层取出后缝合及电凝止血，术后均见肉眼血尿。保留尿管5天抗炎止血后症状消失，随诊恢复良好。2例大网膜及1例前壁腹膜褶皱者找环困难，床边摄片定位后仔细寻找发现，予以分离取出，1例切除部分大网膜粘连组织。

3 讨论

3.1 节育器异位的原因及预防

宫内节育器异位可能原因除子宫位置不佳术中子宫穿孔导致以外，哺乳期和妊娠期子宫壁较软易于穿透，节育器较大压迫子宫肌层导致缺血坏死，加之子宫排异收缩，也可促使节育器嵌入子宫壁或穿透子宫壁进入腹腔。T型环下移，宽大的横臂嵌入狭窄的子宫下段引起异位，部分可穿入膀胱，引起血尿、取环难度增大。绝经后子宫萎缩是导致异位的另一原因，故节育器不宜放置时间过长，绝经后应及时取出。此外瘢痕子宫易造成节育器异位，异位还可能与子宫的自然收缩、膀胱收缩、内脏蠕动和腹腔液的流动等有关[2]。

预防IUD异位应注意以下几个方面：①严格遵守手术操作规程，探明子宫位置和大小。②选择合适类型、大小和优质的IUD。③哺乳期子宫软，穿孔不易发现，放置时小心谨慎，操作轻柔。④绝经后子宫宫颈萎缩，IUD因子宫缩小易发生嵌顿，所以在绝经1年以内应及时取器。取器前用雌激素可改变宫颈萎缩状态，用米非司酮或米索前列醇也可使宫颈软化、宫口松弛，提高取器成功率，减少并发症。⑤对操作困难疑有异位，应根据异位情况及时行宫腔镜下取器以减少不必要的取器出现的断裂。

3.2 节育器异位的诊断

目前诊断节育器异位的主要方法有B超、X线透视摄片、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜。B超可以基本清楚地辨别出子宫腔及其轮廓，确定出节育器的位置与子宫的关系。对于那些远离子宫、由塑料或硅胶制成的异位节育器，不能完全确立异位。X线摄片检查可能对金属节育器较为适宜。CT及MRI定位准确，同样能够提供帮助。对怀疑IUD残留或嵌顿的患者，不易盲目取环，应首先宫腔镜检查，可直接观察到IUD在宫腔内的形态和位置，对IUD粘连于子宫内膜或嵌顿肌层、粘连部位、植入宫壁的深度、粘连的面积、IUD断裂后存在宫腔的部位、子宫内有无IUD均可作出明确诊断，若宫腔镜检查在宫内未见IUD则诊断IUD异位。腹腔镜手术借助于摄像系统，在腹腔镜辅助下取器手术野的暴露比传统手术充分，有助于寻找异位的IUD，同时进行治疗。

3.3 节育器异位的查找

宫内节育器可异位于盆腔的各个部位，导致查找困难，术前应在B超，X线下定位IUD移位部位，有无脱离子宫肌层。术中应在镜下按顺时针或逆时针方向依次仔细查找，防止遗漏，同时行X线摄片定位进行查找；如异位大网膜者，由于大网膜包裹，移位，查找更加困难，可使患者术中头低足高位可能使大网膜上移至腹腔，导致异位环上移，再结合摄片动态查找。

3.4 节育器异位的取出

以往常采用剖腹或经阴道后穹隆手术取出，对患者损伤大，且住院时间长。近年来，随着腹腔镜技术的提高，使腹腔镜下异位节育器取出成为可能，本组36例全部经腹腔镜手术成功取出，膀胱内异位及与肠管粘连者术中应剪开浆膜层后小心取出，并予以缝合，需注意损伤防止并发症发生。异位是否一定要取出，目前看法不一，多数学者认为异位的节育器可能引起周围组织粘连损伤等确诊后根据其所在部位应及早取出，术中如发生节育器断裂，需常规X线检查，确定是否残留及残留位置[3]。但有学者认为无症状的异位可不取出[4]，本组资料中，两例术中子宫肌层嵌顿残留＜2 mm，后随访多年，无症状，但需充分告知，密切随访。

3.5 腹腔镜手术的优点

在妇科未开展微创手术前，取出异位到腹腔内的节育器需开腹手术或经阴道手术，创伤大，术中暴露困难，术后易发生肠粘连，住院时间较长，患者心理负担大，电视腹腔镜对确诊节育器异位及取出均有独特的优越性，创伤小，术野清晰直观，能仔细分离粘连及处理其他并发症，手术时间短、出血量少、术后恢复快，并发症少，是一种集检查、诊断和手术治疗为一体的微创伤性手术。应用腹腔镜微创手术进行取出是一种优于其他手术值得推广的方法。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:2657.

[2]封全灵,申爱荣,谢华.腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的应用[J].中国内镜杂志,2005,11(8):834-836.

[3]万虹,熊薇.宫内节育器异位37例临床分析[J].华西医学,2009,24(9):2400-2402.

[4]杨婷.宫内节育器异位的诊治研究[J].中国现代医生,2008,46(14):37-38.