胡永召，丁立功

河南省开封市中医院骨伤科，河南开封 475001

臭氧消融术又称氧-臭氧化学溶盘术（chemiodiscolysis with O2-O3mixture），是将氧-臭氧浸润在髓核、神经根和（或）神经节周围，以治疗椎间盘突出症，目前主要是在C形臂机或CT引导下行经皮注射椎间盘内和椎旁间隙治疗。自2000年南方医院在我国率先开展该项手术以来，在不到十年的时间里，经皮臭氧髓核消融技术在国内得到了迅速的发展。笔者复习相关文献，现就臭氧消融治疗腰椎间盘突出症的现状及进展综述如下：

1 臭氧消融治疗椎间盘突出症的机制

根据动物试验及临床研究，目前臭氧消融治疗椎间盘突出症比较明确的作用机制主要有以下几个方面。

1.1 臭氧的不稳定性和强氧化作用

蛋白多糖是椎间盘髓核内主要的大分子结构之一，使髓核内基质产生高渗透压，当臭氧注入椎间盘髓核组织内，臭氧作为一种不稳定的强氧化剂，瞬时氧化髓核组织内的蛋白多糖，使蛋白多糖的功能丧失，髓核组织的渗透压力下降，导致水分丧失而萎缩，从而降低椎间盘内压力，使症状消除[1]；同时，其强氧化作用，能够改变细胞膜的通透性和细胞核内的染色体，使髓核细胞变性，坏死溶解，致使蛋白多糖的合成和分泌减少，进而水分丢失，髓核体积缩小[2]，对脊髓和神经根的压迫消失，而臭氧对纤维环和其他组织结构几乎无任何损伤[3]。

1.2 抗炎、镇痛作用

突出的椎间盘压迫脊髓和神经根周围的血管，使静脉回流受阻，出现组织水肿，产生无菌性炎症反应，Iliakis等[4]通过研究表明：①臭氧可诱导抗氧化酶的过度表达，中和反应性氧化产物，清除氧自由基而镇痛；②拮抗炎症反应的细胞因子释放，进而扩张血管，改善回流，减轻局部的渗出和水肿，抑制前列腺素、缓激肽及致痛物质的合成和释放；③刺激血管内皮细胞产生一氧化氮（NO）及血小板衍生因子（PDGF）等引起血管扩张，促进炎症吸收，进而起到抗炎、镇痛的作用。Bonetti等[5]通过研究认为O2-O3混合气体较抗炎药物具有更加确切的抗炎、镇痛作用。特别是O2-O3混合气体聚集在神经根管附近和硬膜前间隙内可以更加有效地缓解神经根受压所致的疼痛。另外，Bocci[6]还推测用细针注射臭氧治疗腰椎间盘突出症产生镇痛作用可能是一种类似于 “化学针灸”的作用机制，即抑制无髓损伤感受器纤维，通过激活疼痛感受抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔而镇痛。

1.3 免疫调节作用

椎间盘突出患者突出的髓核释放的糖蛋白等化学物质以及血管长入突出的髓核，均可使机体产生免疫反应，而臭氧能调节免疫系统，激活T淋巴细胞，使细胞因子、干扰素、白介素等释放增加，提高机体免疫功能[7]。

2 适应证和禁忌证

目前臭氧消融治疗椎间盘突出症的适应证和禁忌证尚无统一的标准，且多为腰椎间盘突出症而设。2000年Andreula[8]提出适应证为：临床表现为腰背痛或（和）坐骨神经痛、神经根受压体征明显，轻度神经功能缺失，保守治疗至少8～12周以上无效者；CT或MRI检查显示为椎间盘轻度或中等度突出（不大于1 cm），与临床定位症状一致，且临床症状与腰椎退行性改变关系不大者。禁忌证为：影像检查示突出髓核形成游离块者，临床检查示严重运动神经功能损伤者。2005年由何晓峰等[9]对经皮腰椎间盘臭氧注射术进行了规范，适应证为：轻至中度的单纯性包容性腰椎间盘突出合并相应神经功能障碍，经CT或MRI检查证实者，非包容性中度突出者（突出＜5 mm）亦在适应证之列。禁忌证为：髓核组织脱垂入或游离于椎管内；身体条件不允许或精神异常者；甲亢、葡萄糖-6-磷酸脱氧酶（G6PD）缺乏症，出血倾向为绝对禁忌。李荣等[10]认为，相对适应证包括退化性脊椎关节病、腰椎手术失败综合征，禁忌证包括凝血功能障碍、穿刺部位感染、相关肢体的运动功能已受损、马尾综合征、游离的椎间盘突出、椎间盘突出并钙化、椎管狭窄、超过Ⅰ度的脊椎滑脱、妊娠。马剑等[11]认为禁忌证包括：椎间盘突出发生钙化；合并马尾神经压迫综合征；重度椎体滑脱；椎管内或脊柱其他疾病，如脊柱结核、椎管内肿瘤、椎体转移肿瘤等；严重的肝、肾功能不全者。

3 治疗方法及临床疗效

3.1 臭氧消融治疗颈椎间盘突出症

臭氧消融治疗颈椎间盘突出症采用前入路穿刺至颈椎间盘。由于颈前区解剖结构复杂，有许多重要的组织，如颈总动脉、颈静脉、甲状腺、气管、喉返神经、食管等，穿刺过程中有可能损伤这些组织结构，出现严重的并发症，若穿刺过度则会造成脊髓损伤，因此临床应用较少。南方医院采用臭氧介入治疗30余例颈椎间盘突出症患者，有效率为78.1%。并指出对于颈椎间盘突出程度较轻，根性症状为主，无明显脊髓受压萎缩及骨质增生的患者治疗效果较好[12]。牟桂玲等[13]在CT和C形臂机联合监测引导下臭氧消融治疗颈椎间盘突出症30例，行盘内及盘外椎间孔处注射，治疗后1个月和6个月的有效率分别为70%和80%，并指出臭氧消融术治疗颈椎间盘突出症的应用给颈椎间盘突出症患者提供了一种新的微创治疗手段。

3.2 臭氧消融治疗腰椎间盘突出症

相对于臭氧消融治疗颈椎间盘突出症而言，臭氧消融术在腰椎间盘突出症中应用相当广泛，且技术日臻完善。

3.2.1 单纯臭氧治疗 ①传统椎间盘内、椎旁间隙注射及临床疗效：传统椎间盘内、椎旁间隙注射治疗腰椎间盘突出症是最基本最常用的注射方法，简便、准确、安全、有效。何晓峰等[14]在C形臂机透视下对600例椎间盘突出患者行经皮穿刺至腰椎间盘，实施盘内及椎旁间隙臭氧注射术，总有效率为80.2%。彭勇等[15]对80例临床有明确腰背痛及坐骨神经性疼痛，经CT、MRI确诊为椎间盘突出患者，在CT引导下行经皮穿刺椎间盘内及椎旁间隙注射臭氧治疗术，80%术后立即症状缓解，术后1周有效率达95%，经随访3个月后，有效率均上升至96.25%。②其他注射方法及临床疗效：为了更进一步提高疗效，扩大治疗范围，有报道采用其他的穿刺方法，除了将臭氧注射到椎间盘内及椎旁间隙，还进一步将臭氧注射到突出的髓核内，实施靶点注射，取得了很好的治疗效果。刘刚等[16]应用双针、直针、弯针等穿刺技术使穿刺针尖到达突出物及盘内的方法，治疗椎间盘突出症256例，有效率达88.7%，并指出双针注射可使臭氧与髓核更充分接触以及弯针穿刺直达突出物，以提高疗效。李继亮等[17]在CT引导下对50例腰椎间盘突出症患者，采用盘内、椎旁及突出物内注射臭氧来治疗腰椎间盘突出症，总有效率达92%。张振海等[18]采用CT介入盘内置管多次多点注射臭氧治疗腰椎间盘突出症120例，总有效率为96.7%，并认为CT介入盘内置管多次多点注射臭氧治疗腰椎间盘突出症既不增加患者的痛苦和经济负担，又提高了疗效，是一种较好的注射方法。郭伟丽等[19]在CT引导向下利用臭氧采用盘内、盘外联合注射，治疗了78例腰椎间盘突出的患者，其中，盘外注射自骶管裂孔进针，使导管沿骶骨后缘和硬膜囊之间上行达前间隙，导管尖端直接接触到突出的髓核组织，结果优良率为74.2%，有效率为23.3%，并指出，盘内盘外结合应用臭氧操作简便，成功率高；经骶骨孔置管并保留，增加臭氧应用量，可消除多节段椎间盘突出，适应证广；由于导管与突出的髓核直接接触，注药到位。

3.2.2 与其他治疗方法联合应用 由于每一种治疗方法都有一定的适应证和禁忌证，同样一种疾病在不同的患者有不同的特点，同一患者也可能有多种疾病或一种病变的多种类型，因此，应根据患者的病种、类型及特点选择最合适的治疗方法和最佳的治疗方法组合，以取得更好的疗效。近年有报道，臭氧消融技术联合其他的方法治疗腰椎间盘突出症。彭志康等[20]对临床与影像检查确诊为腰椎间盘突出的25例患者，先行经皮髓核摘除术，后行椎间盘内及椎旁注射臭氧，结果治愈21例，有效24例。并指出臭氧可弥补经皮髓核摘除术对于小部分患者由于髓核粘碎不成形或与神经粘连较紧，突出部分难以摘除的不足，同时，经皮髓核摘除术后留下的残腔和裂隙可增加臭氧的分布，充分发挥其氧化作用。张焕峰等[21]将210例腰椎间盘突出症患者，随机分为两组，分别采用自拟痛安汤治疗辅助CT引导下注射臭氧的方法和单纯臭氧治疗，前者的治愈率和总有效率明显高于后者，并指出中药辅助臭氧治疗腰椎间盘突出症，患者各项症状体征缓解更为明显。

4 臭氧消融治疗椎间盘突出症可能出现的不良反应和并发症

臭氧消融治疗椎间盘突出症是一种相对安全、有效、微创的治疗方法，目前，尚未见严重不良反应及并发症的报道，主要包括过敏反应、神经损伤、感染、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体肌无力及肌萎缩等。王助英等[22]报道患者术中出现胸闷、呼吸困难等疑似臭氧致呼吸道过敏症状，立即将患者脱离臭氧环境，并给予吸氧等对症处理后缓解。李继亮等[17]报道术后部分患者出现腹胀、腰部酸困、排尿困难及神经根骚扰症状，无需处理，24 h后自行缓解。俞志坚等[23]报道了对101例臭氧消融治疗腰椎间盘突出症的患者随访中，发现23例在康复中出现明显“反跳”现象，并指出引起反跳现象的主要原因可能是腰椎间盘内注射臭氧后，髓核组织变性、坏死，进而水肿，引起椎间盘内压力暂时性升高所致。

在各种治疗椎间盘突出症的方法中，臭氧消融治疗是一种创伤小，并发症少，安全有效的一种治疗方法，有广阔的发展前景，应加强基础方面的研究，进一步探索臭氧治疗椎间盘突出症的机理；加强治疗颈椎间盘突出症的临床应用；在准确定位的条件下，确保进针到达病变组织—靶点注射，对于纤维环破裂，髓核突出、脱出者，应将臭氧直接注射到突出物或脱出物内，以提高临床疗效。另外，进一步加强臭氧消融与其他治疗方法相结合应用的研究，如臭氧与射频、经皮激光减压术、中药、推拿手法等相结合应用，取长补短，完美结合，达到最佳治疗效果。总之，臭氧消融治疗椎间盘突出症正沿着精确靶点注射及与其他治疗方法联合应用的方向发展。

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