王云珍，刘文敏 ，王保国

1.首都医科大学附属北京天坛医院麻醉和疼痛治疗科，北京 100050；2.首都医科大学第十一临床医学院（北京三博脑科医院）麻醉科，北京 100093

酒石酸布托啡诺属于混合型阿片受体激动-拮抗药，主要激动κ和σ受体，拮抗μ受体。布托啡诺除了具有镇痛作用，还有镇静和自发呼吸抑制作用[1]。其镇痛作用约为吗啡的5～8倍，但副作用明显低于吗啡[2]。酒石酸布托啡诺鼻喷剂为容量型定量鼻喷剂，定量喷雾于鼻腔黏膜给药，给药方便，起效快，生物利用度高。神经外科麻醉时，需要良好的镇痛药物来减少手术的刺激，同时手术要求患者尽早苏醒，尽早进行神经功能评估。但是，单纯μ受体激动药物往往对呼吸抑制作用比较强，不利于患者术后恢复；术中高浓度吸入异氟醚，也不利于患者术后快速平稳苏醒。该研究旨在观察麻醉前从鼻腔给予酒石酸布托啡诺对术中呼气末异氟醚浓度（PETIso）的影响，同时观察对患者在麻醉苏醒期的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择60例我院择期拟行神经外科手术气管插管全麻的患者，采用试验为随机、双盲法将所有患者分为布托啡诺组（B组）和生理盐水组（S组），每组各30例。入选标准：①18～60岁男性或女性择期行神经外科手术的患者；②患者意识清醒，合作，并知情同意；③ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①肥胖，BMI＞30 kg/m2；②严重心血管疾病史；③重要脏器功能严重受损；④哺乳及妊娠妇女；⑤精神或法律上的残疾患者；⑥近3个月内曾参加其他实验者；⑦对布托啡诺敏感者；⑧长期服用镇静药、镇痛药；⑨鼻腔阻塞性疾病、畸形或鼻腔黏膜破损者；⑩术毕不能拔管者。

表1 两组患者一般情况比较（）

组别 性别（男/女） 年龄（岁） 身高（cm） 体重（kg） 手术时间（min） 麻醉时间（min）B 组（n=30）S 组（n=29）χ2/F值P值16/1415/140.0150.90236.9±10.338.6±10.80.3760.542166.0±7.7167.6±6.50.6580.54262.4±10.664.7±10.70.7200.400261.5±76.6258.8±86.70.0140.906305.7±79.2315.4±87.10.1900.665

1.2 方法

患者入室后，开放外周静脉通道，诱导前输注乳酸林格液8～10 ml/kg，SpaceLab 监护仪持续监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）和脉搏血氧饱和度（SpO2）、监测脑电双频指数（BIS）。患者平静后测定平均动脉压（MAP）和心率（HR）作为基础值。

麻醉诱导前15 min从鼻腔给予试验药物（2喷）：诺扬（酒石酸布托啡诺鼻喷剂，江苏恒瑞医药公司，批号为04122211）2 mg，生理盐水 0.2 ml。

麻醉诱导：给予芬太尼 3 μg/kg，维库溴铵 0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg缓慢注射，至患者意识消失，完成气管插管，纯氧机械通气，氧流量为1 L/min，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min。气体监测仪（Detex-Engstrom，ULT-V-22-08，Finland）监测呼气末二氧化碳浓度[30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]。

插管完成后，开始异氟醚吸入维持麻醉。麻醉维持期分为4个阶段：开颅前期（上头架前、上头架即刻、上头架后、切皮前）、开颅期（切皮、钻骨、开骨瓣后）、颅内期（剪硬膜、颅内操作开始、颅内操作10 min、颅内操作20 min、颅内操作30 min）和关颅期（缝硬膜、盖骨瓣、缝皮下、缝皮完）。记录以上各个时间点PETIso、MAP、HR及BIS值。调节异氟醚浓度，将MAP维持在基础值的（+10%）～（-20%）范围。上头架前静注芬太尼1 μg/kg，缝硬脑膜时静注芬太尼1 μg/kg。术中持续泵注维库溴铵 0.05 mg/（kg·h）维持肌松，手术结束前约 30 min停止输注。手术结束时停止吸入异氟醚。

1.3 观察指标

记录术中各个操作时间点的PETIso、MAP、HR及BIS值；以停止异氟醚时间为起点，记录自主呼吸恢复时间、气管拔管时间、呼之睁眼时间、随意运动恢复和定向力恢复时间。

1.4 统计学方法

数据分析应用SPSS 11.5统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，计量资料用单因素方差分析（ANOVA），计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

布托啡诺组30例患者，生理盐水组29例，其中，生理盐水组有1例患者在诱导时出现癫痫发作，给予丙泊酚静脉注射，排除在统计外。两组患者男女比例、年龄、身高、体重、手术时间及麻醉时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者基础平均动脉压、心率和电脑双频指数比较

两组患者基础MAP、HR和BIS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。麻醉诱导期组内各个时间点的MAP和HR变化均在基础值的20%内，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉维持期各个时间点，两组患者的MAP、HR和BIS比较差异无统计学意义；麻醉恢复期各个时间点的MAP和HR，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组术后恢复时间比较

患者术后恢复时间（自主呼吸恢复、气管拔管、呼之睁眼、随意运动恢复和定向力恢复），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组术后恢复时间比较（，min）

组别 自主呼吸恢复 气管拔管 呼之睁眼 随意运动恢复定向力恢复B 组（n=30）S组（n=29）F值P值9.9±6.410.5±5.80.3300.56820.0±5.820.8±10.40.0010.98126.6±5.627.1±11.70.0320.85830.1±5.930.3±12.20.5140.47831.9±5.829.5±9.62.2920.140

2.4 两组手术各操作期呼气末异氟醚浓度比较

在开颅期时间点，布托啡诺组的PETIso浓度显著低于生理盐水组（P＜0.01）；在颅内操作期时间点，布托啡诺组的PETIso浓度均低于生理盐水组（P＜0.05）；在关颅期，除缝硬膜期，两组PETIso比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组手术各操作期呼气末异氟醚浓度比较（）

注：与 S 组比较，△P＜0.01，*P＜0.05

操作点 B组（n=30） S组（n=29） F值 P值切皮钻骨开骨瓣后剪硬膜颅内操作开始颅内操作10 min颅内操作20 min颅内操作30 min缝硬膜盖骨瓣缝皮中手术结束1.00±0.11△1.07±0.13△1.09±0.12△1.11±0.11*1.10±0.12*1.10±0.11*1.12±0.10*1.13±0.11*1.07±0.09*1.08±0.111.06±0.121.01±0.101.13±0.131.20±0.211.23±0.211.19±0.131.22±0.191.21±0.171.22±0.191.23±0.181.17±0.161.12±0.121.10±0.141.07±0.1312.5257.3588.2726.8996.9406.6545.6115.8667.7691.6831.3304.4660.0010.0090.0060.0110.0110.0130.0220.0190.0080.2010.2540.042

3 讨论

目前有多种阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）应用在神经外科麻醉中，但是强效的μ受体激动剂镇痛作用强，同时呼吸抑制、恶心、呕吐及瘙痒等不良反应也强。布托啡诺为完全人工合成的混合性阿片受体激动拮抗药，主要作用在激动κ和σ受体，恶心、呕吐、瘙痒和呼吸抑制，以及依赖性和成瘾性等副作用小[3]。布托啡诺广泛用于慢性疼痛的治疗[4]，硬膜外术后镇痛[5]及静脉术后镇痛[6]。经鼻给药从治疗偏头痛和严重头痛，逐渐用于术后镇痛（剖宫产、肛管手术、悬雍垂成形术），镇痛效果明显[7-8]，患者对给药方式满意度高[9]。作为麻醉辅助用药，主要用于门诊短小手术（颌面部手术、拔牙等），利用镇静作用，缓解患者术前的紧张情绪。目前，酒石酸鼻喷剂作为神经外科手术的麻醉前用药还没有相关报道，故本研究主要探讨经鼻给予酒石酸布托啡诺的对神经外科患者的镇痛作用，改善镇痛效果，减少其他麻醉药物的应用。

经鼻给予酒石酸布托啡诺，15 min产生镇痛作用，布托啡诺 1～2 mg 的镇痛强度相当于芬太尼 50～100 μg[10]。 有研究显示，肌内注射2 mg的布托啡诺，78%的患者在90 min内呈现中度到深度镇静状态[11]。麻醉维持期间，两组BIS值无明显差异，吸入药物浓度明显减少，提示布托啡诺发挥一定的镇痛作用。从手术切皮到缝硬膜时期，布托啡诺组的PETIso浓度，显著低于生理盐水组。其中开颅期的PETIso浓度降低最显著（P＜0.01）。由于布托啡诺经鼻给药后约30～60 min达最大峰值[12]，开颅期时间约在给药后50～134 min内，考虑布托啡诺在这阶段已达峰值浓度，故镇痛效果最好。在颅内操作期，布托啡诺组的PETIso均低于生理盐水组（P＜0.05）。剪硬膜到缝硬膜在给药后134～270 min，这时期相应的手术刺激也较小，单次给药后的布托啡诺在体内进入半衰期（3～4 h），药效减弱。在缝硬膜后，两组PETIso浓度差异无统计学意义，考虑单次给药后，布托啡诺组无镇痛作用，也可能是在缝合硬膜前追加芬太尼有关。

整个麻醉期间，给予布托啡诺的患者和生理盐水组患者循环情况比较没有差异，术后恢复时间也没有差异。布托啡诺具有镇静和镇痛作用，对呼吸抑制作用小，这些利于作为神经外科麻醉的辅助用药。神经外科手术刺激大，手术持续时间长，多数4 h以上。布托啡诺经鼻给药方便、无创，但单次给药后药效持续时间3～4 h，不能完全满足神经外科手术的需要。要更好地发挥布托啡诺的镇静、镇痛作用，在给药时间和追加用药上还需要临床上进一步的研究。

麻醉前15 min给予酒石酸布托啡诺鼻喷剂2 mg能有效减少神经外科手术开颅期和颅内操作期的PETIso浓度，术中循环稳定，对麻醉恢复无影响。

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