李腊梅

陕西省渭南市中心医院，陕西渭南 714000

肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性传染病，其主要临床表现有发热、充血、出血、急性肾功能衰竭及全身多脏器损害。病情发展快，临床症状复杂，并发症较多，少数可并发精神障碍。我院2010年8月～2011年5月共收治肾综合征出血热患者198例，其中并发精神障碍10例，通过观察10例并发精神障碍患者的临床特点及发生原因，尽量避免诱发因素，实施有效的护理措施，取得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年8月～2011年5月共收治肾综合征出血热患者198例，并发精神障碍10例。10例患者中，男6例，女4例；年龄17～68岁，平均52.5岁；大专2例，初中2例，小学以下及文盲6例；农民7例，工人2例，学生1例。所有病例均否认脑血管病史、精神病史及家族史。均有发热中毒症状、出血、充血征象及肾脏损害症状，诊断符合1997年卫生部颁布的肾综合征出血热防治方案，特异性抗汉坦病毒IgM检测均为阳性。其中，并发谵妄、狂躁、幻觉、多语、欣快等精神症状7例；并发抑郁、表情淡漠、失语、反应迟钝、举止异常3例。10例患者均无神经系统定位体征或病理反射，行头颅CT未发现明显异常。症状持续1～2周。发生在少尿期5例，移行期2例，多尿期3例。血液透析4例，导泻促尿6例。所有病例均使用过地塞米松，3例患者使用过利血平。

1.2 护理方法

1.2.1 加强心理护理

患者经诊断为流行性出血热，极易产生精神上的紧张，产生焦虑恐惧心理，诱发神经精神症状。护理人员要以强烈的责任心和爱心，同情和安慰患者，开展温馨服务，做好心理护理。多与患者及家属沟通，及时了解患者的痛苦和困难，用简单易懂的语言，介绍疾病进展的五期表现，使患者做好充分的心理准备；耐心解答患者提出的问题，不要在患者面前谈论费用及对病情不利的问题，减少不良刺激，消除紧张和顾虑，取得患者信任；及时解除患者的不适，做好患者的生活护理，帮助其渡过难关；鼓励患者保持良好心态，树立战胜疾病的信心。

1.2.2 加强饮食管理

饮食根据病情发展阶段而调整，发热期应给予高碳水化合物、高维生素的流质或半流质饮食，低血压休克不能进食可给予静脉营养，少尿期限制蛋白质饮食，给予低钾、低盐饮食，多尿期的后期酌情给予高蛋白、高热量饮食，注意补充含钾的食物；恢复期应少量多餐，给予高营养饮食。生活不能自理时协助进食，不能进食时给予鼻饲饮食，防止营养失调而诱发精神障碍。

1.2.3 少尿期与多尿期的护理

本组患者精神障碍主要发生在这两期，所以加强这两期的护理显得分外重要。少尿期注意心率、呼吸、瞳孔变化，严密观察尿量，准确记录24 h出入量。严格限制液体摄入量，密切观察病情变化，及早发现并发症。导泻患者应注意大便次数、量、性质，并准确记录。遵医嘱正确使用利尿剂，观察并记录利尿效果及不良反应，对血液透析患者，透析前后均需查肾功能、电解质，随时了解有无电解质紊乱，发现异常及时处理，避免电解质紊乱而诱发精神障碍；对于移行期的患者，虽然尿量逐渐增加，但肾功能仍未恢复，不能放松警惕，仍需严密观察；多尿期尿量大量增多，肾功能好转，但要防止脱水，影响脑细胞代谢而诱发精神障碍。要适当增加营养，补充水和电解质。

1.2.4 预防院内感染的护理

感染是诱发精神症状的原因之一，出血热患者往往免疫力低下，容易并发感染，因此预防感染至关重要。①提供安全、舒适环境：将患者安置于安静、整洁、舒适的病室中，定时开窗通风，湿式清扫，保持室内空气新鲜，温度在18～20℃，相对湿度在55%～60%，限制或减少探视人员。②每日室内空气紫外线消毒一次。③保持口腔清洁，及时清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物。④定时翻身叩背，湿化呼吸道。⑤加强物品的消毒处理，严格无菌操作，污染的氧气湿化瓶、氧气插管、雾化器等是造成交叉感染的重要传染因素，护士操作时应防止微生物的侵入。⑥遵医嘱适当应用抗生素预防肺部感染，如患者出现体温高、痰多、肺部征象时，宜早期联合应用大量的有效抗生素，并及时正确地取痰培养和做药敏试验，以指导抗生素的正确应用。

1.2.5 精神障碍的护理

1.2.5.1 加强安全防护：当患者出现性格异常、行为错乱、狂躁时，首先判断有无脑器质性病变，急查血气、电解质，了解有无缺氧及电解质紊乱，根据发生的可能原因及时处理。护理人员除加强巡视外，还应注意做好以下几个方面的工作：①去除病房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子等，以防伤人或自伤。②将患者转移到安全的病床，避开窗边，以免医护人员和家属不备时，患者出现爬窗等意外。③要求家属24 h陪护，以免发生意外。对没有家属陪护的患者，应派专人守护。④医护人员在患者出现狂躁时，要避免不良言行造成激惹，不用训责的语言或口气与患者对话，以免加重患者狂躁。应以说服、劝导的口气，当劝说无效时，为了避免伤人伤己，可用约束带。⑤当患者出现烦躁不安时，遵医嘱给予安定等镇静药物，控制发作，观察用药效果，清醒后加强心理疏导和暗示治疗。

1.2.5.2 对于抑郁型精神障碍者，护理人员要严密观察患者精神状态，多与患者沟通，同时要鼓励家属多与患者交谈，给予精神支持。病室内保持安静，光线柔和，避免大声喧哗，减少各类噪声，保证患者充足的休息，提升睡眠质量；床单位干净舒适，避免不良环境对患者的刺激；重视心理呵护，防止自杀倾向；遵医嘱给予抗焦虑药物，注意观察药物的不良反应及效果。

1.2.5.3 向患者家属做好宣教，解释发生精神障碍的原因，使家属保持镇定，减少探视，避免不必要的刺激。同时说明这种反应是可逆的，症状是可以缓解或消失的，大多预后良好，解除家属顾虑，争取家属配合。

2 结果

10例患者根据出血热各期的不同临床表现积极进行治疗，辅以心理干预、抗精神病药物治疗，并给予恰当的护理措施，其中，9例痊愈出院，神经精神症状消失，随访1年未见复发，1例诱发精神分裂症，转入精神病院继续治疗。症状缓解后出院，继续服用抗精神病药物。

3 讨论

3.1 伴发精神障碍的原因

全身毛细血管和小血管广泛损伤、血管麻痹、扩张、脆性增加、通透性增强可使脑血管和血脑屏障受损，为神经精神症状的病理学基础[1]。与病毒直接作用有关：汉坦病毒直接侵犯神经系统，引起脑组织原发性病变[2]，病毒感染后，各种细胞因子及递质的作用[3]；肾综合征出血热少尿期肾功能障碍时，体内积聚的毒素可直接对脑细胞产生毒性作用，出血、凝血机制障碍，电解质酸碱平衡紊乱、脑水肿造成脑细胞缺血缺氧、功能受损[1]。与某些药物的应用有关：利血平可致脑内单胺递质代谢异常引起精神障碍；糖皮质激素可增加中枢神经的应激性，在强烈的精神刺激下，诱发精神障碍，甚至诱发癫痫发作[2]。与血液透析及大剂量利尿剂应用有关[4-5]：透析中过度脱水或多尿期尿量突然增加，均可导致严重脱水，影响脑细胞代谢；由于血脑屏障的阻断，发生透析失衡综合征；透析后血液酸中毒的纠正比脑组织快，血红蛋白对血氧亲和力增加，加重脑组织缺氧。

3.2 相关因素分析

3.2.1 患者的心理因素

是发病不可忽视的环节，由于本组患者大多为农民，且大多为新疫区的患者，经济条件相对较差，由于对疾病的恐惧，经济上的压力，特别是血液透析患者，医疗费用更大，可产生焦虑心理，可能是产生神经精神症状的诱因。

3.2.2 年龄和文化因素

年龄越轻，心理承受能力越强，并发的精神症状越轻、少，随着年龄的增大，其并发的精神症状也越严重。同时与学历水平呈负相关，本组10例患者中6例均是小学及以下文化，由于对疾病的无知，随着病情的发展，症状的加重，产生极度恐慌，不能配合，拒绝医治，严重干扰疾病的治疗，甚至严重者疾病已治愈，但其精神症状伴随其终身[6]。

3.2.3 营养及感染因素

本组患者7例患者因进食不足出现了营养不良，8例患者出现不同部位的感染，提示营养不良及感染因素可能也是精神障碍的诱发因素。肾综合征出血热并发精神障碍的防治应以预防为主，积极治疗原发病，早期抗病毒治疗，慎重使用糖皮质激素及利血平类降压药。血液透析时，应首先进行预透析或低流量透析，避免血脑渗透压差急剧增大致脑水肿[2]。

总之，精神障碍是肾综合征出血热的一种少见的并发症，近年来有增高的趋势。护理人员除应积极治疗原发病，根据出血热各期的特点给予相应的治疗护理以外，还要熟悉精神障碍的诱因及表现，及时采取有效的护理干预措施，降低精神障碍发生率；动态观察患者的精神及意识状态，及时发现神经精神症状，加强安全管理，防止意外发生，采取积极措施，促进其早日康复。

[1]郭亚,陈耀凯.感染中毒性脑病[J].临床荟萃,2005,20(5):63-65.

[2]李丽军,范青.肾综合征出血热并发精神障碍的临床分析及护理[J].护士进修杂志,2005,20(9):53-54.

[3]赵慧娟,张林霞,孙东立.流行性出血热并发精神失常临床分析[J].中国综合临床,2006,22(3):223.

[4]宁博,杨建华,李宽智.肾综合征出血热45例流行病学及临床特征分析[J].临床和实验医学杂志,2011,10(11):825-826.

[5]袁银会,李宽智,白雪帆.肾综合征出血热并发精神障碍23例临床分析[J].临床内科杂志,2005,22(1):39.

[6]付淑珍.肾综合征出血热诱发精神障碍的原因分析及护理[J].解放军护理杂志,2005,22(8):77.