张冬磊 ，郝建宇 *，杨 宁

1.首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科，北京 100020；2.首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科，北京 100020

肝脏是体内合成凝血、纤溶因子的重要器官，在维持凝血、抗凝及纤溶系统间相对平衡中起到重要作用。肝硬化可使这种相对平衡的状态被打破，患者血栓调节蛋白（Thrombomodulin，TM）及抗凝系统多项指标可出现明显的异常。白蛋白（Albumin，ALB）是由肝实质细胞合成，测定其水平可以反映肝脏合成蛋白质的能力，同时它也是肝硬化患者进行Child-Pugh分级的指标之一[1]。Child-Pugh分级是根据肝硬化患者血清胆红素、腹水、肝性脑病、凝血酶原时间及血清ALB来进行评分分级，是被普遍认可的评估方法。本研究通过检测肝硬化患者TM及抗凝系统指标的变化，明确其与ALB的关系并评价其判断肝硬化患者病情的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008年1月～2010年3月乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝硬化住院患者106例，诊断标准均符合2000年病毒性肝炎诊断标准[2]和2006年酒精性肝病诊断标准[3]。男86例，女 20 例；年龄 29～78 岁，平均（56.2±12.2）岁；乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化患者分别为49例和10例，酒精性肝硬化患者为47例。Child-Pugh A级、B级和C级患者分别为56例、36例和14例。排除标准为肝癌及其他恶性肿瘤、内镜下治疗术、脾脏切除术和服用抗凝药物等。

1.2 标本采集

抽取患者空腹静脉血10 ml，置于含有0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝液的塑料管中（抗凝液与血样体积比为1∶9），3000 r/min离心10 min，吸取血浆储存于-80℃待测以下指标：TM、抗凝血酶-Ⅲ（Antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ）、蛋白-C（Protein C，PC）、蛋白-S（Protein S，PS）和 ALB。

1.3 方法

1.3.1 TM检测 采用固相酶联免疫吸附测试法，试剂为法国DIACLONE提供的CD141 ELISA KIT。严格按照说明操作并从标准曲线查出TM含量。

1.3.2 AT-Ⅲ检测 应用发色底物法，试剂采用中国上海太阳生物技术有限公司提供抗凝血酶Ⅲ活性测定试剂盒。严格按照说明操作并从标准曲线上查出待测血浆AT-Ⅲ活性。

1.3.3 PC、PS检测 应用酶联免疫吸附双抗体夹心法，试剂采用中国上海太阳生物技术有限公司提供的PC、PS含量测定试剂盒。严格按照说明操作并从标准曲线查出PC、PS含量。

1.3.4 ALB检测 采用DADE-Behring RXL全自动生化分析仪，试剂由Dade-Behring公司提供。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.5统计软件，计量资料数据以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD检验。相关分析采用Pearson法计算相关系数。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TM、抗凝系统变化与Child-Pugh分级的关系

TM随肝功能恶化而逐渐升高，三组比较差异有统计学意义。A级与B级、C级比较差异有统计学意义。AT-Ⅲ随肝功能恶化而逐渐减低，三组比较差异有统计学意义，A级、B级与C级比较差异有统计学意义。PC和PS均随肝功能恶化而逐渐减低，PC三组比较差异有统计学意义，A级与B级、C级比较差异有统计学意义。PS三组间比较差异无统计学意义。见表1。

2.2 TM、AT-Ⅲ、PC、PS与 ALB 相关性分析

TM与ALB呈显著的负相关关系，相关系数r＝-0.607（P＜0.01）。AT-Ⅲ、PC和PS与ALB均呈显著的正相关关系，相关系数分别 r＝0.448（P＜0.01）、0.363（P＜0.01）和 0.321（P＜0.01）。

3 讨论

肝脏能够合成大部分凝血、纤溶因子，同时也能够灭活和清除多数活化凝血因子[4]。肝脏对维持凝血和抗凝系统平衡有着重要作用。肝硬化患者由于凝血和抗凝系统的异常，与正常人相比具有静脉血栓形成和出血的倾向[5-6]。TM是一种单链糖蛋白，广泛分布于血管内皮细胞及血小板中[7]。目前TM被认为是血管内皮损伤最敏感的指标之一[8]，正常人血浆中TM含量极低，炎症、损伤等情况可使血管内皮细胞功能及结构发生改变使血TM水平升高。TM能活化PC并且协同PS使因子Ⅴ及Ⅶ活化从而参与凝血过程。本研究发现TM随肝功能恶化而逐步升高，三组比较差异有统计学意义。Child-Pugh A级与B级、C级比较差异有统计学意义。肝硬化患者TM升高与肝细胞损伤相关，TM越高说明肝细胞的损伤程度越严重，本结果与国外研究结果类似[9]。

AT-Ⅲ由肝细胞和血管内皮细胞合成。它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合，形成AT-Ⅲ凝血酶复合物而使酶灭活，而复合物则被网状内皮系统所消除。正常血浆中凝血酶的抑制活性的50%～67%由AT-Ⅲ承担。它还是因子Ⅶa、Ⅺa、Ⅹa和Ⅻa等蛋白酶的抑制剂。PC是依赖维生素K合成的蛋白，主要由肝细胞合成与分解。在凝血过程中PC可形成活化蛋白C（APC），体内APC水平与凝血酶和PC浓度呈正相关。APC可以灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa并且限制因子Ⅹa与血小板结合，还能通过抑制纤溶酶原激活物抑制剂-1活性而促进纤溶活性[10]。PS主要在肝脏等组织中合成，它是APC发挥抗凝作用的重要辅助因子，PS辅助APC裂解因子Ⅴa，并且APC对因子Ⅶa的灭活需要PS、因子Ⅴa的共同辅助。

本研究显示AT-Ⅲ随肝功能恶化而逐渐下降，三组比较差异有统计学意义，A级、B级与C级相比差异有统计学意义。PC和PS均随肝功能恶化而逐渐减低，PC三组比较差异有统计学意义，其A级分别与B级、C级相比差异有统计学意义。肝脏是合成ALB的唯一器官。ALB由肝实质细胞合成，占血浆总蛋白的40%～60%。肝硬化患者ALB随肝功能恶化而逐渐下降，可能与肝硬化患者肝细胞大量坏死致ALB的合成、细胞内运输和释放发生障碍相关[11]。此外还可能与门脉高压导致大量腹水相关。若ALB持续降低则提示患者预后不良[12]。本研究发现TM与ALB呈显著的负相关关系，而AT-Ⅲ、PC和PS与ALB呈显著的正相关关系。TM越高则血清ALB水平越低，AT-Ⅲ、PC和PS越低则血清ALB水平越低。本研究通过对肝硬化患者TM和AT-Ⅲ等抗凝指标的检测以及上述指标与血清ALB的相关分析，表明肝硬化患者TM、AT-Ⅲ等抗凝指标变化与肝功能损害程度相关，TM越高或AT-Ⅲ、PC、PS水平越低提示患者肝细胞损害明显并且出血和死亡风险较大。

肝硬化患者TM和抗凝系统由于合成减少和消耗增多存在明显异常，凝血和抗凝系统的相对平衡被打破，患者出血和血栓形成等风险增加。TM随病情严重而逐渐升高而AT-Ⅲ、PC和PS则相反，上述指标与ALB呈显著的相关关系，因此对肝硬化患者检测以上指标对监测病情和判断预后具有较高的应用价值。

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