邓振博，谢红兵，那顺达来，肖辉杰，朱海斌，黄贤文

广州市番禺区第二人民医院外二科，广东广州 511470

腰椎间盘突出症是临床常见疾病，腰椎间盘存在于腰椎的各个椎体之间，是腰椎的重要组成部分，对人体的腰椎有着保护、缓冲、连续的作用，主要由髓核、软骨板、纤维环三部分组成。当外伤或者退变等原因造成纤维环后凸或断裂，髓核脱出，则称为腰椎间盘突出，突出压迫神经会起各种症状，如腰腿痛、大小便失禁甚至瘫痪等。本研究采用微创小切口椎板开窗法对87例腰椎间盘突出症患者进行治疗，取得了理想的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年3月～2010年12月我院腰椎间盘突出患者87例，其中，男57例，女30例；年龄22～62岁，平均47岁；病程 3 个月～10 年，平均 61.5 个月；L4～5突出 44 例，L5～S1突出 36 例，L3～4突出 7 例，L4～5和 L5～S1双突出 12 例。

1.2 手术方法

手术采用连续硬膜外麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，采用C臂X光机透视椎间隙，确定椎间盘手术的部位并标记。常规消毒后铺巾，在已定位的腰椎棘突中央做长3 cm的皮肤切口，紧贴棘突剥离患侧骶棘肌，显露椎板间隙，小椎板拉钩插于横突间关节突外，牵开椎旁肌，清除椎板及间隙上软组织，用小枪状椎板咬骨钳咬除病变间隙上、下椎板骨质各一小部分，形成一个直径为1.0～1.5 cm的骨窗口，分离、切除其间黄韧带，显露硬脊膜及神经根。如果发现合并侧隐窝及神经根管狭窄，则先扩大侧隐窝及神经根管，使神经根不受卡压，以可松动0.5～1.0 cm为度。在棉片保护下牵开神经根，显露突出的椎间盘，用小尖刀十字切开后纵韧带及纤维环，髓核钳取出髓核组织，长注射器注射生理盐水冲洗椎间隙，清除残存髓核，检查硬脊膜及神经根受压松解满意，然后将创口冲洗干净，止血，创口置引流条1根，接负压引流，关闭切口。

1.3 术后处理

术后卧床休息，引流管术后24～48 h拔除；术后第2天开始直腿抬高锻炼，3～5 d后行腰背肌功能锻炼，10～12 d术口拆线；术后1～2周佩戴腰围下床走路。

1.4 疗效评价

疗效评价标准根据nakai分级[1]，优：症状与体征全部消失，活动自如，随访1年无复发；良：症状与体征改善较大，但劳累和天气变化时偶有腰痛及下肢酸痛，休息后症状消失，可继续原工作；可：症状和体征有所改善，偶有腰痛或者下肢不适，只能从事轻度的体力劳动；差：症状和体征均无改善。优良率=（优+良+可）例数/总例数。

2 结果

本组87例患者，治疗出院后均获得随访，随访时间为5个月～4年，优 75例，良 8例，可 2例，差 2例，优良率为97.7%。

3 讨论

腰椎间盘突出症患者多数可经非手术保守性治疗缓解或治愈，但对于已确诊的腰椎间盘突出症，经严格非手术治疗无效或马尾神经受压的患者，可考虑行椎间盘髓核摘除术[2-3]，但是常规的手术具有切口大，恢复过程慢，剥离骶棘肌多，术后腰椎不稳等缺点，因此，全椎板或半椎板施行腰椎间盘手术方式逐渐被弃用。微创开窗手术作为一种有限创伤手术，目前已成为外科治疗腰椎间盘突出症的主要方法[4]，笔者治疗体会如下：①严格手术适应证，明确诊断。准确定位手术间隙，术前需阅读腰椎正、侧位片及CT或MRI图像，了解有、无移行椎，根据临床表现及体征结合术前影像学及术中C臂X线透视图像确定椎间盘病变位置。微创小切口术野小，显露范围有限，要求术者熟练脊柱外科操作，以保证顺利完成手术，减少术中副损伤。②术中避免硬脊膜和神经根损伤。微创开窗手术视野较小，因此，避免硬脊膜和神经根的损伤是非常重要的。术中切开黄韧带应将硬脊膜和神经根向内牵移，并避免过度牵拉，掏除髓核应该在后纵韧带的前椎间隙内操作，这样可以有效地避免损伤硬脊膜和神经根[5-8]。另外，术中还应注意保护椎管静脉丛，减少出血，从而保持术野清晰，避免撕破硬脊膜和伤及神经根。③注意硬脊膜囊神经根张力的探查。手术非单纯摘除突出的椎间盘髓核，因椎间盘突出常伴有椎管狭窄，故需在摘除髓核时必须探查硬脊膜囊神经根的张力，以其可无张力移动0.5～1.0 cm为度[9]，否则需行侧隐窝及神经根管扩大减压术，尽量去除压迫因素。微创开窗手术术前和术后应积极指导患者进行康复训练，主要是为了防止神经根的再次粘连和椎旁肌及下肢肌肉的萎缩，减少腰椎不稳及腰背痛的发生率。术后3 d可在床上进行腰背肌锻炼，术后1周在腰围的保护下可下床走动，但需注意运动强度避免腰肌扭伤[10]。

综上所述，微创开窗手术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、出血少、恢复快，对脊柱稳定性影响小，并发症少，效果确切的优点，值得临床推广。

[1]Nakai O,Ookawa A,Yamauro I.Long-term roentgeno graphic and functional changes in patients who were treated with fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joynt Surg,1991,73:1184-1191.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010:853.

[3]易仁丰,郑久生,范友兵,等.显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].中外医学研究,2011,9(13):16-17.

[4]朱卉敏,姚建祥,杨传铎,等.后路脊柱镜治疗腰椎间盘突出症及其合并症初步报告[J].中国矫形外科杂志,2001,8(1):73.

[5]孔凡志.齐齐哈尔地区青少年腰椎间盘突出症的治疗体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(20):2457-2458.

[6]丁瑞海,窦道君.未成年人腰椎间盘突出症手术治疗17例分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2002,5(7):678.

[7]刘昌生,廖永发,李振宏,等.小切口椎板开窗术治疗青壮年腰椎间盘突出症[J].中医正骨,2009,21(1):49-50.

[8]叶永平,符臣学.腰椎间盘突出症再手术原因分析及对策[J].颈腰痛杂志,2003,24(2):96-97.

[9]徐宏光,王以明,邱贵兴,等.腰椎管狭窄症伴不稳定腰椎退变性滑脱的手术治疗[J].中华外科杂志,2002,40(10):723-726.

[10]许国华,贾连顺,李家顺,等.腰椎间盘突出症再手术治疗临床分析[J].中国矫形外科杂志,2002,10(13):1342-1343.